lunes, 29 de septiembre de 2014

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 1)


Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)


     En este caso en particular, abordaremos el tratamiento de un tema sensible y de notable actualidad como es el de las ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS o ETA(s). Todos los alimentos son susceptibles de contaminación. La ingesta de un producto contaminado podrá ser causa de una enfermedad. Las enfermedades de transmisión alimentaria no solo afectan la salud del consumidor, sino que producen un impacto socio - económico sobre la población de pertenencia; por lo que el control implica identificar y reducir los peligros para mitigar los riesgos de ocurrencia de las mismas. Investigaremos la historia de estas enfermedades, identificaremos los microorganismos responsables de la alteración y de los parásitos responsables de las enfermedades trasmitidas por alimentos, pero además estudiaremos otras ETA(s) no vectorizadas por entes biológicos. Se pretende revisar las principales enfermedades transmitidas por alimentos contaminados en función de su importancia como problema de salud pública a nivel mundial y además entregar herramientas que contribuyan a disminuir o a eliminar los riesgos microbiológicos de los alimentos.   




    Se enfatizará el rol que les cabe a los Organismos Internacionales (FAO y OMS) y a los Nacionales (Código Alimentario Argentino) en el control de las enfermedades asociadas al consumo de alimentos contaminados, conocer las etapas en las que se pueden prevenir y reducir los riesgos de contaminación a lo largo de la cadena agro alimentaria, relacionar la higiene personal con la transmisión de enfermedades en el proceso tecnológico de obtención higiénica de alimentos e interpretar la legislación alimentaria vigente para aplicarla en el desempeño profesional.




PRINCIPALES AGENTES BACTERIANOS CAUSALES DE ETA(s)


Aeromona spp (CIE10 a00 - a09)




Es limitada la información disponible sobre la enfermedad gastroenteral o extraintestinal resultado del consumo de alimentos contaminados por este microorganismo reconocido como patógeno en la década del '80. Las Aeromonas spp. son bacilos Gram negativos flagelados, anaerobios facultativos. Se encuentran en los ambientes marinos. La temperatura óptima de desarrollo varía según la especie, entre 5° y 45° C y puede ser recuperada de alimentos congelados a -20° C durante períodos prolongados. Algunas cepas son productoras de toxinas, como por ejemplo: enterotoxina citotóxica, citolítica, enterotoxina citotónica (termolábil y termoestable).



El reservorio está constituido por el agua (agua de bebida, piletas, lagos y ríos), peces (salmónidos), bivalvos, ranas y reptiles. El régimen de portador en el hombre ocurre en el 3 - 30 %.Las especies que contaminan los alimentos varía según tipo de alimento y región por ejemplo: A. sobria se encuentra en leche cruda y aves, A. hydrophila en peces marinos, vegetales y sus subproductos, A. caviae en vegetales. La mayor frecuencia de gastroenteritis asociada a Aeromonas spp. se observa en verano (coincidiendo con la mayor concentración de la bacteria en el agua) en niños, ancianos e inmounocoprometidos.



Han sido comunicados algunos brotes en Japón y Suecia por consumo de productos marinos. No se dispone de un modelo experimental y no han sido aclarados la fisiopatogenia ni la acción de los diferentes factores de virulencia. Cursa con dos tipos de cuadros: gastroenteral y sistémico. La enfermedad diarreica aguda se presenta con fiebre < 38°5 C, deposiciones líquidas y en los niños pequeños, vómitos en alrededor del 75 % de los casos. Las otras formas de presentación son con heces disenteriformes con moco y sangre o heces coleriforme (en agua de arroz). Evoluciona en 2 semanas. Las localizaciones extraintestinales son: sepsis, peritonitis, meningitis, neumonía, endocarditis, infección urinaria, conjuntivitis. En general se presentan en personas con enfermedad de base.


La educación de los consumidores y manipuladores es clave para prevenir la ocurrencia de la enfermedad. Deben tenerse en cuenta:  Evitar el consumo de mariscos crudos, cocer los mariscos a temperatura de 70° C durante 15 minutos, evitar la contaminación cruzada con otros mariscos crudos, utensilios o mesadas, no utilizar agua de mar, cocción adecuada de los vegetales y carne de aves,  consumir leche y derivados.

































Botulismo, Botulismo Intestinal (cie-10 a05.1)

    El botulismo fue descrito en 1820 en Alemania y se estableció la notificación obligatoria a partir de la descripción del brote producido por salchichas que afectó a 230 personas. Clostridium botulinun; bacilo Gram positivo anaerobio estricto, requiere temperaturas de 20°-37° C (la óptima varía según el grupo) y pH entre 6.6 - 7.2. Se clasifica en cuatro grupos fisiológicos: I (proteolítico, toxinas A, B, F); II (no proteolítico, toxinas B, E, F); III (toxinas C, D) y IV (toxina G).




    La espora es la forma de resistencia (soporta la ebullición hasta 22 horas; es destruida por el calor a presión durante 4-20 minutos). Se encuentra ampliamente distribuido en tierra, heces de animales y sedimento marino aunque tanto la carga de esporas como el tipo varían por regiones. Las esporas del tipo A predominan en Argentina, Brasil y Paraguay; las del tipo B en el oeste de los Estados Unidos; y, las del tipo E en Alaska y en la zona de los grandes lagos de los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad humana es producida por los tipos A, B, E y F.

   La toxina botulínica (cadena de polipéptidos) es termosensible. Se destruye por ebullición durante 10 minutos. La dosis letal para el hombre es de 0.01 mg. Se han identificado otras especies de Clostridium productoras de neurotoxina tales como: C. baratii C. butyricum.
   La presentación de casos de botulismo transmitido por alimentos (ingestión de alimentos con la toxina) ocurre habitualmente en forma de brotes de corta duración, por alimentos de elaboración casera y ocasionalmente de origen comercial. Los alimentos vehículo de transmisión varían según las zonas lo cual está relacionado con la distribución de los tipos de esporas presentes.



  En los Estados Unidos y América del Sur, predominan los vegetales (morrones, espárragos, etc) y las frutas. Interesa destacar que:

Es necesario un lapso entre la preparación del alimento y su consumo que se denomina período de preparación de la toxina o período de incubación extrínseco.
La distribución de la toxina en el alimento varía según se trate de uno con contenido líquido (por ejemplo conservas vegetales o de frutas) en los que es uniforme comparado con lo que ocurre con alimentos sólidos (carne en conserva) en que una parte puede tener mayor concentración.

Un caso que provoca muertes innecesarias de lactantes es la relación entre el Botulismo infantil y la miel. La miel nunca debe dársele a los niños que tienen menos de un año, porque puede contener esporas de la bacteria Clostridium botulinum que pueden provocar botulismo infantil, una enfermedad rara pero grave que afecta al sistema nervioso de los bebes menores de un año.




A diferencia, este tipo de bacteria suele ser inofensivo para los niños mayores y los adultos cuando la ingieren, ya que su aparato digestivo está maduro y no permiten la acción de la bacteria. En cambio cuando lactante ingiere dichas bacterias, éstas producen una toxina que bloquea la conexión entre los músculos y los nervios. Afecta a la capacidad del bebé para moverse, comer y respirar. Los síntomas del botulismo suelen aparecer entre 18 y 36 horas después de que el bebé ingiera la bacteria. El estreñimiento suele ser el primer síntoma que detectan los padres. Pero no hay que alarmarse; muchas otras enfermedades pueden producir estreñimiento.

Los síntomas que se suelen presentar, en orden de aparición, son los siguientes:

*        Estreñimiento
*        Inexpresividad facial
*        Succión débil
*        Llanto débil
*        Disminución de los movimientos
*        Dificultades para tragar y babeo excesivo
*        Debilidad muscular
*        Problemas respiratorios

El botulismo del lactante tiene tratamiento pero es necesario hospitalizarlo para que reciba cuidados médicos lo antes posible. El botulismo del lactante sin embargo, es de presentación esporádica. El mayor número de notificaciones de botulismo intestinal en lactantes se registra en los Estados Unidos y en Argentina, el rango de edad es 1-12 meses y la mediana 13 semanas con un 94 % de los casos en menores de 6 meses.





En el caso de la ETA botulismo, se ingiere la toxina, y en el botulismo intestinal la toxina es elaborada en la luz del intestino. La toxina se absorbe en el duodeno y yeyuno y pasa a la circulación. El sitio de acción es la sinapsis neuromuscular de las terminaciones nerviosas de tipo colinérgico en las que disminuye o impide la liberación de acetilcolina.





La toxina penetra a la célula por endocitosis y según el tipo ejerce su acción por diferentes pasos (sinaptobrevina, proteína asociada a sinaptosomal, sintaxina) con un período de incubación 12 horas- 5 días (promedio 12-36 horas para la ETA. Hay dos reglas: Más toxina ingerida , menor latencia y Menor incubación, mayor gravedad.





El período de invasión o comienzo cursa afebril con manifestaciones:

a. Nerviosas (diplopía, visión borrosa, cefalea, vértigo, pesadez de párpados, astenia y adinamia)
b. Respiratorias (disnea, insuficiencia respiratoria)
c. Digestivas (náuseas, dolores abdominales, pirosis, hiporexia); mixto (combinación de dos o más de los anteriores).
d. Ocular del II par (disminución agudeza visual, estrechamiento del campo visual, ceguera para los colores, ceguera), del III par (diplopía, visión borrosa, fotofobia, estrabismo, discoria, midriasis, disminución o ausencia de la secreción lagrimal).
e. Afectación del X par y nervio frénico (paresia o parálisis de los músculos respiratorio que resulta en taquipnea, disnea, respiración superficial, aleteo nasal, tiraje subcianosis/cianosis, disminución o abolición del reflejo tusígeno).
f. De la fonación, pares craneales X y XII (disartria, disfonía, voz cuchicheada, dificultad para mover la lengua)
g. Digestivas, pares craneales V, IX y X (dificultad para abrir la boca, hipo o asialia, veloplejías, disfagia, hipoestesia faríngea, paresia gastrointestinal, constipación).
h. Musculares: debilidad muscular, paresia y parálisis con predominio proximal. Es patognomónico el signo de la cámara lenta o del acuanauta.
i. Otras (urinaria, X par, paresia vesical).





El cuadro mórbido evoluciona en 7-15 días, pero a veces la recuperación puede demorar meses. Existen diferencias en las manifestaciones clínicas según el tipo de toxina causal. Es muy importante el conocimiento de los síntomas señal en atención primaria, dado lo infrecuente de la patología, para la orientación diagnóstica que determinará las acciones sobre la persona, la notificación y las intervenciones de salud pública. La letalidad varía por brote y lugar de ocurrencia. El desenlace fatal (en general el primer caso que no se diagnosticó oportunamente de un brote) ocurre a las 24-48 horas del comienzo de la enfermedad. En el botulismo intestinal del lactante la sintomatología tiene un amplio espectro. Es constante la tríada: hipotonía, constipación y reflejo fotomotor lento. La primera manifestación es la constipación. Varios días después se presentan la hipotonía muscular y la disminución de la fuerza que son progresivas y provocan la insuficiencia respiratoria.




Es fundamental generar la educación de las personas que preparan alimentos caseros para su conservación respecto a:

*                 La forma de elaboración
*                 El tiempo y las temperaturas necesarias para destruir las esporas
*                 Conservación de los alimentos
*                 Utilización de recipientes y tapas estériles
*            No consumir ni probar los alimentos envasados que tengan alterado el envase (abombado) o el aspecto (cambio de coloración/consistencia) o el olor (rancio)

*                 No administrar a los lactantes los alimentos fuente de esporas (miel)











lunes, 22 de septiembre de 2014

LAS ENTEROBACTERIAS (Parte 8)

Género Hafnia



A éste último grupo de enterobacterias me gusta llamarlas "las figuritas difíciles del álbum" pues son raras de encontrar y de aislar.

Hafnia alvei es un bacilo gram negativo, única especie del género Hafnia, de la familia Enterobacteriaceae, y que durante mucho tiempo fue incluida en el género Enterobacter, hasta el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que determinaron su separación, con definición de un nuevo género. Se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, en lugares como aguas residuales, suelo, oro – faringe humana, intestino delgado y heces de personas y animales siendo habitualmente un microorganismo colonizador.

Se trata de un microorganismo facultativo, usualmente no patógeno, que se ha aislado de cultivos orgánicos (faringe, bronquio, sangre, orina y heces), produciendo infecciones en la gran mayoría de los casos, en pacientes con enfermedad crónica de base, inmunodeprimidos y en relación con estancias hospitalarias y utilización de antibioticoterapia de amplio espectro.



En los casos descriptos en la literatura el aislamiento de Hafnia alvei se asocia a flora polimicrobiana, siendo difícil establecer su implicación como agente causal. En la bibliografía revisada (MEDLINE de los últimos 10 años) se han descrito casos de gastroenteritis, enterocolitis necrotizante, colecistitis piógena, peritonitis, meningitis, infecciones del tracto urinario, abscesos cutáneos, endoftalmitis, bacteriemias, endocarditis, neumonía, empiema e infecciones de heridas en enfermos hospitalizados.



H. alvei es un bacilo cuyo nombre es enterobacter hafniae y puede ser responsable de infecciones graves adquiridas en la comunidad o en el hospital, constituyendo Enterobacter y Hafnia, agentes de infección nosocomial en el 5% de los casos. En adultos se considera una causa excepcional de bacteremia, neumonía, infección nosocomial de tejidos blandos, colonización de catéteres centrales, infección postransplante, endocarditis protésica, septicemia con shock y coagulación intravascular diseminada.

Esto es así porque los sujetos con infección por H. alvei, excepto aquéllos con afectación intestinal, suelen tener una enfermedad grave de base, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cáncer o una serología VIH positiva.







Género Ewinella



Ewingella, previamente conocido como Grupo Entérico 40, es un nuevo género en la familia de Enterobacteriaceae y se describió primero por Grimont y colaboradores en 1983. Este género incluye sólo una especie, la Ewingella americana. Este microorganismo raramente se encuentra en las muestras clínicas humanas. La fuente más común ha sido sangre, pero también se ha aislado del esputo, orina y heridas.



En la mayoría de los casos, la importancia de la patogenia de este organismo, aunque sugestivo, no se ha establecido. Recientemente, informes esparcidos de infecciones debidas a E. americana han aparecido en la literatura.

Ahora es más frecuente observar su desarrollo en peritonitis causado por E. americana en pacientes con fases finales de enfermedad renal que sufren la diálisis peritoneal ambulante continua desde hace más de 12 años. La causa primaria de fracaso renal era la enfermedad del riñón poliquístico.









Género Kluyvera



Kluyvera corresponde a un nuevo género llamado: Grupo Entérico 8. Se divide en tres grupos:

• Kluyvera ascorbata, que sería la especie tipo y que se aísla preferentemente de especímenes clínicos, es incapaz de crecer a 5º C, e in vitro es inhibida por cefalotina y carbenicilina. Es test de ascorbato positivo a diferencia de la segunda especie,
• Kluyvera cryocrescens que es negativa ante este test y que se aísla más del medio ambiente que del paciente.
• Finalmente existe un grupo heterogéneo, sin nombre específico llamado Kluyvera especie grupo tres, distinto genéticamente de los anteriores.


Las cepas de Kluyvera tienen las mismas características de la familia Enterobacteriaceae a la cual pertenecen, son bacilos Gram (-) con flagelos perítricos lo que la hacen móviles, catalasa (+) y oxidasa (-), crecen en agar de Mc Conkey, fermentan la glucosa y son indol (+), rojo metilo (+). Vogues Proskauer (-), citrato (+), H2S (-), ureasa (-), fenilalanina deaminasa (-) y arginina dihidrolasa (-), lisina (+) y ornitina descarboxilasa (+).

Es dificil diferenciarlas de Escherichia coli. Según resultados a través del Microscan, pudimos apreciar que es una colonia más seca y rugosa y con un fenotipo de mayor resistencia a antimicrobianos que E. coli. Todavía se requiere mayor información para que podamos adjudicarle un significado clínico a este género.






Género Cedecea


Cedecea davisae es un bacilo gramnegativo, que pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae; aunque tiene diferencias fenotípicas con los otros microorganismos de esta familia de bacterias, tiene grandes similitudes con la Serratia.

Es lipasa positiva, siendo resistente a la acción antimicrobiana de algunas cefalosporinas y de la colistina. Se han comunicado aislamientos por este infrecuente microorganismo en esputo, tracto gastrointestinal, heridas de las manos, escroto y ojos y también se ha aislado en algunos casos de bacteriemias.  No se ha encontrado a la fecha ningún caso de absceso de puerta de entrada de laparoscopia en el que se haya aislado este microorganismo, pero no es de extrañar que sea un oportunista en éste tipo de técnicas quirúrgicas.

El nombre de Cedecea fue propuesto recientemente para un único nuevo género en el ancho mundo de las Enterobacteriaceae, previamente conocido como Grupo Entérico 15. Los extendidos de Cedecea se parecen a los de Serratia porque ellos son lipasas positivas y resistentes al cephalothin y colistin.

Sin embargo, Serratia difiere de Cedecea al no hidrolizar la gelatina y el ADN. Dos especies se nombraron originalmente en Cedecea: C. davisae y C. lapagei, pero la hibridación de ADN indicó que otro grupo era distinto y debe ser considerado entonces como un tercero adicional.








Género Moellerella



El nombre de Moellerella wisconsensis se propone previamente para un grupo de la familia Enterobacteriaceae llamado los Grupos Entéricos 46. La especie wisconsensis se acuñó porque se aislaron seis de las nueve especies reconocidas en Wisconsin (USA). Estas especies de wisconsensis eran negativas para: la producción del indol, Voges – Proskauer, producción de SH2, urea, deaminasa de la felilalanina, lisina y decarboxilasa de la ornitina, dihidrolasa de la arginina, la producción de gas de la D – glucosa, la producción ácida de la trealosa y la motilidad.



En cambio, eran positivas para: el rojo de metilo, citrato (Simmons), producción ácida de la lactosa y rafinosa y resistente al colistin.  La información clínica sobre un caso de un paciente internado encontrado en USA puede a priori ser asociado con un caso de diarrea del mismo no por su patogenicidad sino por su oportunismo.

En el agar de MacConkey, las colonias de M. wisconsensis eran luminosas y rojas con la bilis precipitada alrededor de ellos y así eran indistinguible de las colonias de Escherichia coli. Los estudios futuros deben enfocar en el aislamiento de este nuevo organismo y su relación a la enfermedad humana, por sobre todo a la trasmisión por los alimentos (ETA).






Género Rahnella



Entre los cambios que ha experimentado el trabajo con bacterias y hongos tenemos los adelantos en la identificación, que ha pasa o rápidamente manual a automatizada, lo que ha permitido crear una serie de bases de datos con las cuales se aumentan las posibilidades de identificación correcta de un organismo. La primera de esas bases de datos es la utilizada por el sistema API de la Casa BioMerieux, la cual ha mejorado e introducido una serie de nuevos organismos. Esta misma base de datos se utiliza en los sistemas automatizados como el Vitek de la misma casa comercial y otras bases de datos de características similares se emplean en sistemas como el MicroScan de la Casa Dade.


Unido a esta mejoría en la identificación de los microorganismos y como un paso más adelante, está el hecho de que el futuro en la clasificación de los microorganismos parece dirigirse al uso de los métodos moleculares, ya sea PCR o hibridización.  Este futuro ya casi está entre nosotros y técnicas como el ribotipeo o técnicas para la detección de genes de resistencia bacterianos ya son de uso en algunos laboratorios de investigación.


Todo esto ha permitido ampliar la gama de organismos que los laboratorios clínicos pueden identificar, entre ellos los de muy baja frecuencia de aislamiento a nivel mundial, como es el caso de la Rahnella aquatilis que es un raro bacilo Gram negativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y fue aislado por primera vez en 1979. 

Ha sido aislado principalmente de agua fresca y los aislamientos clínicos son sumamente escasos. Ha sido encontrado en el catéter de un paciente con bacteremia posterior a un transplante de médula ósea, en orinas de pacientes que han recibido un transplante renal, en heridas quirúrgicas infectadas, en sangre, en muestras respiratorias y en heces. Algunos de estos pacientes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Es importante mencionar que dada la rareza de los aislamientos de Rahnella aquatilis en muestras humanas, no es posible establecer, con algún grado de certeza, su verdadera capacidad patogénica.





PD: LA BIBLIOGRAFIA DE TODO ESTE TEMA, QUE INCLUYE EL CRÉDITO FOTOGRÁFICO, ESTA EN MI PODER Y POR SU EXTENSIÓN NO FUE PUBLICADA. NO OBSTANTE, AL QUE LE INTERESE LA MISMA, CON TODO GUSTO ME LA SOLICITA Y YO SE LA ENVIARÉ POR MAIL, MUCHAS GRACIAS.

PD II: LAS PROXIMAS ENTREGAS SEMANALES TRATARAN SOBRE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS ETA(s) BAJO TODOS SUS ASPECTOS, BIOLÓGICOS Y NO BIOLÓGICOS.