martes, 26 de mayo de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 30)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)



MISCELANEAS

Perspectivas para el control de ETA(s) mediante el uso de vacunas


El diseño de vacunas contra algunos de los gérmenes más frecuentes productores de Enfermedades Transmitidas por Alimentos ha sido objeto de un intenso trabajo de investigación y desarrollo en las últimas décadas. Prueba de ello, es la enorme cantidad de trabajos científicos publicados sobre el tema y la existencia de un número importante de ensayos clínicos, en curso o concluidos. Vacunas experimentales contra agentes como Vibrio Cholerae, Rotavirus, Salmonella, Escherichia coli, Shigella, o Campylobacter jejuni, han sido desarrolladas hasta diferentes niveles, estando en algunos casos en etapas de investigación básica de laboratorio (preclínica) y en otros con ensayos clínicos en fase 1 y 2 hasta algunos ensayos en fase 3 y 4. 


Las estrategias usadas para el desarrollo de las vacunas varían, usando distinto tipo de antígenos (organismos enteros muertos, organismos vivos atenuados, cepas heterólogas, antígenos purificados) y/o distintas vías de administración (oral, parenteral). Existen además situaciones de zoonosis en las que hay una población animal que funciona como reservorio para el patógeno, el cual entra en el humano a través de los alimentos derivados de estos animales. En estos casos se han llevado adelante estrategias dirigidas a vacunar a los animales para evitar la situación de portadores, y en definitiva obtener alimentos más seguros. 



Probablemente, el ejemplo más claro de  esto último se encuentra en los esfuerzo tendientes a generar una vacuna contra S. Typhimurium o S. Enteritidis, dirigida a evitar la infección en aves de corral. Sin embargo, y pese a todo estos esfuerzos, hasta ahora no existen vacunas disponibles de uso masivo para ninguno de estos agentes. Sumado a ello, en algunos casos, debieron detenerse ensayos clínicos en curso, debido a reacciones adversas observadas en los individuos vacunados. La mayor parte de la investigación y desarrollo sobre estas vacunas ha sido llevado a cabo en países industrializados, y ha sido pautado por dos objetivos fundamentales: por un lado el interés de contar con vacunas de uso masivo para agentes como rotavirus, ya que estudios de costos económicos llevados adelante en USA, permitieron concluir a las autoridades de ese país, que el uso de vacunas era claramente ventajoso, comparado con los perjuicios económicos que acarrea la enfermedad.



Por otro lado, la investigación en otras vacunas, como el caso del cólera en Cuba, se ha conducido pensando fundamentalmente en aquellas que permitan evitar la diarrea de viajeros, ya que el aumento del turismo internacional ha hecho que una gran cantidad de turistas del primer mundo se desplacen a zonas donde la higiene en el manejo de los alimentos es menor. En buena parte de los casos, el objetivo de la inmunización es proteger directamente a la población de riesgo (niños, viajeros). En ese contexto surge claro el hecho de que, aun en casos como el cólera, en los que se han logrado grandes avances y existen vacunas probadas en ensayos clínicos fase III, éstas tienen precios que hacen muy difícil que puedan ser usados en forma masiva en niños en nuestra región. 


En un informe de la OMS, se objetiva que las vacunas orales contra el cólera recomendadas por esa Organización, aún no están listas para ser usadas en los países de la Región. Los costos de las vacunas limitan su adquisición, su efectividad no es conocida en las áreas endémicas y no se recomienda su uso en casos de desastres. La búsqueda de vacunas efectivas para el control del cólera se ha centralizado en el diseño de preparaciones consistentes en bacterias muertas o atenuadas que sean administradas por vía oral, y que puedan conferir protección duradera por varios años luego de la administración de una o varias dosis.


La posibilidad de generar inmunidad duradera contra Vibrio cholerae, ha quedado demostrada a partir de resultados de estudios epidemiológicos y experimentos de desafío, de los que se pudo comprobar que los individuos que se recuperan de una primer infección desarrollan una fuerte inmunidad que dura muchos años contra el patógeno. Los tipos de vacunas orales en desarrollo son fundamentalmente dos: por un lado bacterias muertas a las que se le agrega subunidad B de la toxina colérica (CTB) purificada, para aumentar su inmunogenicidad por vía oral, y por otro la construcción de cepas de V. Cholerae atenuadas por ingeniería genética. En un ensayo clínico de campo llevado a cabo en Asia con el primer tipo de vacuna, se comprobó que aun cuando es posible alcanzar un nivel de protección de alrededor del 50%, era necesario usar para ello múltiples dosis administradas a lo largo de 4 meses y el porcentaje de protección en niños, que constituyen el principal grupo de riesgo, era mucho menor. Desde entonces esta vacuna ha sido mejorada incluyendo cepas que tienen gran incidencia en esa región. 



En otra estrategia, varias cepas de V. Cholerae han sido atenuadas y probadas como vacunas. Un candidato vacunal, CVD103Hgr, se preparó eliminando la subunidad A de la toxina colérica, ya que esta es la responsable de la actividad tóxica. Esta vacuna ha sido ensayada en fase I en adultos y niños en América Latina y demostró ser segura e inmunogénica. Sin embargo, en ensayos posteriores de eficacia con la misma vacuna, no lograron demostrar que fuera efectiva para prevenir el cólera. Pese a ello, esta vacuna ha sido licenciada en Canadá y algunos países europeos, y nuevos ensayos clínicos están siendo llevado a cabo. Por otro lado, es interesante destacar que una vacuna a bacteria muerta desarrollada a nivel nacional en Vietnam conteniendo 4 cepas de alta incidencia en la región y sin CTB, ha demostrado generar buenos porcentajes de protección contra las cepas incluidas en la vacuna, requiriendo menor número de dosis y sin necesitar cadena de frío para su mantenimiento. 



Esto demuestra nuevamente la importancia que tiene mantener líneas propias de desarrollo de vacunas a nivel regional. Vacunas contra E. coli enterotoxigénica: E. coli enterotoxigénica (ETEC) es la segunda causa a nivel mundial, luego de rotavirus, de deshidratación severa por diarreas. Sumado a ello, este patógeno es considerado el mayor causante de diarreas en viajeros, afectando sólo en Estados Unidos a 8 millones de personas por año. Ensayos en voluntarios demostró que la infección con ETEC genera inmunidad protectora frente a nuevos desafíos con la misma cepa. Esto abrió el camino para que se desarrollasen y ensayasen varios candidatos vacunales basados en cepas atenuadas de ETEC que pudiesen imitar una primo infección pero sin causar enfermedad. En sucesivos estudios se demostró que la protección correlacionaba con el desarrollo de IgA secretoria a nivel intestinal contra un antígeno particular: CFA. 



Una vacuna conteniendo una mezcla de 5 cepas inactivadas de ETEC que en su conjunto expresan las principales variantes de CFA está siendo extensamente probada en voluntarios en varios países del mundo, y hasta ahora ha demostrado ser segura y producir respuestas de anticuerpos similares a la producida durante la infección. Esta vacuna contiene además CTB producida en forma recombinante, ya que además de servir como adyuvante oral, genera respuestas inmunes cruzadas con la toxina lábil (LT) de ETEC. Alternativamente se ha producido y ensayado en voluntarios, un prototipo vacunal que consta de varios tipos de CFA encapsulados en microesferas biodegradables. 



A nivel experimental se encuentran una vacuna comestible en la cual el antígeno LT se incluye en plantas comestibles, y la construcción de vacunas multivalentes que consisten en cepas atenuadas de Salmonella y Shigella que expresan CFA de ETEC. Vacunas contra Salmonella: La salmonellosis como causante de ETAs tiene dos etiologías bien diferenciadas: las causadas por S.Typhi responsables de enfermedad sistémica (fiebre tifoidea), y las causadas por Salmonella no-tifoidea que generalmente provocan un cuadro de gastroenteritis autolimitado.   Los serotipos más frecuentes causantes de gastroenteritis en humanos han sido S. Typhimurium y S. Enteritidis, aunque por lo general se ha dado que en cada momento histórico una de las dos es la predominante. Las estrategias seguidas para el desarrollo de vacunas contra la salmonellosis, han estado dirigidas casi en su totalidad a desarrollar vacunas contra S. Typhi para uso humano por un lado, y por otro al desarrollo de vacunas contra S. Typhimurium o S. Enteritidis para uso veterinario, como forma de prevenir la infección en los animales portadores que funcionan como reservorio contaminante. 



Si bien existe una vacuna licenciada contra S. Typhi que consiste en bacterias muertas aplicable por vía parenteral, esta vacuna es usada muy raramente en países industrializados y escasamente en países del tercer mundo, ya que su efectividad es muy limitada y genera frecuentemente reacciones adversas. La administración oral de bacterias muertas, aunque no es reactogénica, no es tampoco efectiva como inmunógeno. En la actualidad, los esfuerzos de desarrollo de vacunas efectivas contra S. Typhi, están orientados fundamentalmente en dos estrategias distintas: el uso del polisacárido Vi purificado como inmunógeno, y el uso de cepas atenuadas como vacunas orales. Distintos ensayos clínicos con la vacuna de Vi, demostraron que una sola dosis de esta vacuna tiene una eficacia de 72-80%, lo cual lo hace una vacuna muy adecuada para uso en lugares del tercer mundo donde la incidencia es muy alta. 



Más recientemente se ha demostrado que la inmunogenicidad de esta preparación se puede incrementar conjugando el polisacárido a una proteína portadora, y en particular se ha usado mutantes de la toxina lábil de E. coli, con la idea de obtener una vacuna multivalente contra Salmonella y E. coli. En el área de vacunas orales, la vacuna Ty21a ha sido extensamente probada en Egipto y Chile y aunque se ha demostrado claramente su falta de reactogenicidad y una inmunogenicidad razonable, también ha quedado claro que la eficacia varía con el tipo de formulación y entre distintas poblaciones blanco. Desde 1991 se encuentra licenciada para su uso en los Estados Unidos, y en la actualidad se usa fundamentalmente como vacuna para viajeros. Recientemente la OMS ha sugerido la necesidad de realizar ensayos comparativos entre estas 2 vacunas, para poder contar con información necesaria para futuras recomendaciones de uso de las mismas en áreas que están severamente afectadas por tifoidea. Por otro lado, existen varios candidatos vacunales de Salmonellas racionalmente atenuadas por ingeniería genética. 



Esto incluye mutaciones en factores de virulencia (phoP/phoQ, dam) o genes de expresión constitutiva (cepas aro, cya/crp, etc.). Ensayos clínicos con estas cepas han demostrado que es necesario contar con varias mutaciones juntas en aras de obtener una cepa suficientemente atenuada en humanos. A nivel de vacunas veterinarias, los esfuerzo se han centrado en desarrollo de una vacuna para pollos, ya que se considera la población avícola como uno de los reservorios más importantes de Salmonella causante de ETAs. En esta área, si bien se han desarrollado vacunas inactivadas, buena parte de los esfuerzos en investigación se han dirigido a construir cepas atenuadas por ingeniería genética para su uso como vacunas. Una de las mas probadas son las vacunas con diluciones en genes de las vías de los compuestos aromáticos, lo cual convierte a las bacterias en auxotróficas para compuestos aromáticos no presentes en los tejido de su huésped. Por tanto, si bien la bacteria puede invadir, persistirá sólo por un período limitado de tiempo, durante el cual genera una fuerte inmunidad. 



En Argentina y desde hace varios años se trabaja en el desarrollo de una vacuna con estas características, preparadas a partir de cepas de S. Enteritidis aisladas durante los brotes que se vienen produciendo regularmente desde 1995. Los resultados de caracterización genotípica de estas cepas, nos han permitido identificar algunos genotipos mayoritarios y otros minoritarios, y a partir de ellos hemos preparados prototipos vacunales que están siendo ensayados en poblaciones controladas de pollos. Resultados obtenidos en dichos ensayos, demuestran que aves vacunadas con una o dos dosis de estas vacunas, tienen una reducción drástica en la secreción de una cepa infectante, minimizando por tanto la posibilidad de que Salmonella entre en la cadena de alimentos a través de huevos contaminados. A partir de estos resultados, es posible plantearse avanzar en una política de vacunación de la población aviar como forma de reducir la posibilidad de brotes en humanos. 



Vacunas contra Shigella: La shigellosis es endémica a nivel mundial, aunque los serotipos predominantes varían en diferentes regiones del mundo. En países industrializados, el serotipo más frecuentemente encontrado es S. sonnei, mientras que S. flexneri es más frecuente en países del tercer mundo. Está demostrado que los antígenos O somáticos son inmunógenos importantes y que cepas atenuadas pueden ser buenas vacunas sobre todo si logran estimular respuesta a nivel de mucosas. Cepas de Shigella con distintos tipos de atenuaciones (factores de virulencia, mutantes auxotróficas etc.) se han probado en ensayos clínicos en números reducidos de pacientes mostrando ciertos niveles de inmunogenicidad e inclusive protección en desafíos en voluntarios. Otras aproximaciones han consistido en vacunas conjugadas polisacárido-proteína de aplicación parenteral, las que han demostrado en ensayos randomizados y doble ciego en voluntarios militares, hasta 74% de protección. 



Vacunas para Rotavirus: Rotavirus es la primera causa de diarreas severas in niños tanto en países industrializados como países del tercer mundo, y por ello la búsqueda de una vacuna efectiva contra este patógeno ha sido de alta prioridad para compañías productoras de vacunas y comunidades académicas. En agosto de 1998 se licenció para uso en Estados Unidos la primer vacuna contra rotavirus, que consistía en una vacuna tetravalente preparada con cepas de virus que eran híbridas humano-mono. Sin embargo, y pese a la expectativa generada por esta vacuna, la misma debió ser retirada del mercado un año después, cuando quedó comprobado que existía un riesgo de invaginación intestinal más elevado en niños que habían recibido la vacuna. Aunque luego de esta experiencia ningún otra vacuna para rotavirus ha sido licenciada, existe una gran cantidad de trabajos a nivel de investigación y desarrollo en nuevas vacunas, con ensayos clínicos finalizados o en curso. 

Una nueva vacuna combinando esta vez cepas de virus humanas y bovinas , ha demostrado en ensayos en humanos, generar protección similar a la capa usada en primates. Varios otros candidatos están siendo investigados con mayor o menor grado de desarrollo. El uso de una cepa viral, aislada de un niño asintomático y reatenuada por pasaje en cultivo celular, está siendo ensayada en fase II en niños. Otras 2 cepas mas, aisladas de humanos, están también siendo evaluadas en fase I en distintos lugares del mundo. Alternativamente, existen proyectos en curso de construcción de cepas seudovirales, a partir de baculovirus expresando proteínas de rotavirus, o virus encapsulados en microesferas para ser usados en forma oral e incluso prototipos de vacunas a ADN de administración parenteral u oral. Sin embargo, es claro que cualquier nueva vacuna para rotavirus, que efectivamente llegue a ser licenciada para uso en humano, deberá poder demostrar ser suficientemente segura, para excluir el temor a reacciones adversas provocados por la experiencia anterior.



Conclusiones: En los últimos años se ha avanzado considerablemente en el desarrollo de vacunas contra algunos de los patógenos causantes más frecuentes de ETAs, y se han llevado a cabo un número importante de ensayos clínicos, para evaluar su inmunogenicidad, falta de reactogenicidad y eficacia. Existen problemas  fundamentales a ser resueltos para que todo el gran desarrollo científico y tecnológico que se está llevando a cabo, pueda redituar en un mejoramiento de las condiciones de salud de la población de nuestros países. Las nuevas vacunas requieren una enorme inversión en investigación y desarrollo, y es esperable que cada uno de sus componentes, así como cada paso del proceso de producción de las mismas, este sujeto a patentes y derechos intelectuales. Todo esto hace que los precios finales a los que este nuevo tipo de vacunas se encuentren disponibles, sean muy superiores a los de las vacunas convencionales, limitando por tanto, las posibilidades de uso masivo fuera de los países más ricos. En ese sentido consideramos de importancia fundamental la posibilidad de generar en nuestros países líneas de investigación y desarrollo propias en nuevas vacunas.







Investigación y Control de brotes por ETA(s)



La investigación exhaustiva de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos es importante para controlar esos brotes, detectar y retirar los alimentos responsables y prevenir brotes futuros. Con demasiada frecuencia, no obstante, los brotes de estas enfermedades pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan debidamente. La OMS ha preparado directrices fáciles de utilizar que sirven como introducción general sobre la identificación y como ayuda práctica para investigar y controlar los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. Incluyen información básica e instrumentos prácticos, como modelos de cuestionarios y de informes de investigación. 



Las directrices subrayan la importancia de adoptar un criterio intersectorial en las investigaciones y el control de brotes, la necesidad de preparación y de procedimientos bien establecidos en los niveles nacional y provincial, así como la importancia de vincular las redes regionales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los alimentos y las redes internacionales, incluida INFOSAN. Los casos de diarrea aguda son muy comunes en todo el mundo; se estima que son responsables de 1,8 millones de muertes de niños al año, principalmente en los países en desarrollo. La carga de morbilidad por enfermedades diarreicas es también importante en los países desarrollados. Las estimaciones de la carga que suponen las enfermedades transmitidas por los alimentos se ven complicadas por diversos factores: en los distintos estudios, se utilizan diferentes definiciones de la diarrea aguda; la mayoría de los casos de diarrea no se notifican a las autoridades de salud pública, y son pocas las enfermedades que pueden asociarse inequívocamente a los alimentos. 



Hay muchas razones por las que las enfermedades transmitidas por los alimentos siguen siendo un reto para la salud pública. A medida que se va controlando algunas enfermedades, aparecen otras nuevas. En muchos países está creciendo la proporción de la población formada por los ancianos y las personas inmunodeprimidas o desproporcionadamente expuestas a un resultado grave después de haber padecido una enfermedad de otro tipo. La globalización del suministro de alimentos ha llevado a una distribución rápida y generalizada de alimentos a escala internacional. Los viajeros, los refugiados y los inmigrantes pueden verse expuestos a riesgos desconocidos en los alimentos cuando se encuentran en un nuevo entorno. Los cambios que sufren los microorganismos llevan a la constante evolución de nuevos agentes patógenos, a la aparición de resistencia a los antibióticos, y a cambios en la virulencia de agentes patógenos conocidos. 



En muchos países, la población cada vez consume más alimentos preparados fuera de casa, con lo que no deja de crecer el número de personas potencialmente expuestas a los riesgos de la falta de higiene en los lugares donde se sirven alimentos. Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos se investigan tanto para impedir que prosiga la transmisión de la enfermedad como para prevenir brotes análogos en el futuro.
Entre los objetivos concretos cabe citar los siguientes:
  • Control del brote en curso;
  • Detección y retirada de los alimentos responsables;
  • determinación de factores de riesgo específicos relacionados con el huésped, el agente y el entorno;
  • Determinación de los factores que contribuyeron a la contaminación, el crecimiento, la supervivencia y la propagación del presunto agente;
  • Prevención de futuros brotes y fortalecimiento de las políticas y los programas en materia de inocuidad de los alimentos;
  • Recolección de datos epidemiológicos para la evaluación del riesgo de agentes patógenos transmitidos por los alimentos.

Con demasiada frecuencia, los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan, y quizá sólo lleguen a conocerse después de que se hayan producido graves perjuicios económicos o sanitarios. Esto se ve agravado por el hecho de que muchos de los que intervienen en los brotes de este tipo de enfermedades, incluidos funcionarios del Ministerio de Agricultura, responsables de la reglamentación alimentaria, laboratorios, médicos de salud pública, bromatólogos y consumidores, entre otros, no se comunican bien entre sí. Todos ellos necesitan estar preparados de la mejor forma posible para la investigación de brotes y utilizar procedimientos normalizados. Por esta razón, la OMS ha elaborado las Directrices para la investigación y el control de las enfermedades transmitidas por los alimentos, que pretenden servir como introducción general así como de ayuda práctica para la identificación, la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. 



La investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos son tareas multidisciplinarias pertenecientes a las disciplinas de la medicina clínica, la epidemiología, la medicina de laboratorio, la microbiología y la química de los alimentos, la inocuidad y el control de los alimentos, y la comunicación y la gestión de riesgos. Las responsabilidades de la investigación y la gestión de los brotes varían entre países y en función de varios factores, incluidos la naturaleza y el tamaño del brote, su importancia en relación con la salud de la población y sus repercusiones económicas. Cuando se sospeche o se confirme que la contaminación de los alimentos ha sido deliberada, normalmente la policía o las fuerzas nacionales de defensa asumirían el liderazgo en la gestión global del incidente. El éxito en la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos depende de que se intervenga con rapidez y responsabilidad, utilizando procedimientos bien establecidos y validados. Los países han de estar preparados para esas situaciones, y los profesionales deben estar debidamente formados en los procedimientos necesarios antes de que se produzcan los brotes. Todas las personas que participen en la investigación deben comprender con claridad el procedimiento que se ha de seguir, y no perder tiempo en debatir aspectos de política que debían haberse resuelto con antelación.



En la investigación de un brote de una enfermedad transmitida por los alimentos, los pasos más habituales son los siguientes:

  • determinación de la existencia de un brote;
  • comprobación del diagnóstico;
  • definición y recuento de los casos;
  • determinación de la población expuesta;
  • descripción epidemiológica (incluidos el número y la localización de los casos y la distribución por edades, entre otros);
  • elaboración de hipótesis (fuente y tipo de agente, mecanismo de contaminación, entre otros);
  • realización de nuevos estudios epidemiológicos, ambientales y de laboratorio, según proceda;
  • aplicación de medidas de control y prevención;
  • comunicación de conclusiones.

Las autoridades responsables, en consulta con todos los organismos que puedan participar en las investigaciones, elaborarán planes de investigación y control de brotes en relación con lo siguiente:


  • disposiciones de consulta e información a las autoridades de los niveles local, regional, nacional e internacional;
  • funciones y responsabilidades precisas de las organizaciones y las personas que intervienen;
  • recursos y medios disponibles para investigar los brotes;
  • composición y funciones de un equipo de control de brotes, y cuándo debe ser convocado;
  • líneas de comunicación oficiales y no oficiales con los consumidores afectados y los grupos de población generales posiblemente expuestos al mismo riesgo.

En la investigación y el control de los brotes de enfermedades debe participar una amplia variedad de interesados directos. Entre las autoridades y los grupos profesionales más pertinentes figuran las autoridades sanitarias locales, las autoridades responsables de los alimentos, el agua, la agricultura y la sanidad animal, y las organizaciones educativas, los productores de alimentos, los vendedores de alimentos (tanto en comercios como ambulantes) y los consumidores, que representan el conjunto de la cadena de la inocuidad de los alimentos “desde el productor hasta el consumidor”. La finalidad de que estos grupos participen plenamente es garantizar una localización de casos exacta y facilitar la aplicación de las medidas de control. Hay otros grupos profesionales que, aunque no intervienen directamente en la investigación, pueden verse afectados por el brote (por ejemplo, los hospitales y los médicos locales), por lo que también debe mantenerse una buena comunicación con ellos. Los colegas de otros ámbitos administrativos o de otros distritos o países también pueden beneficiarse de la información sobre el brote y quizá aporten nuevas ideas o experiencia sobre casos análogos. 



Un aspecto importante de la investigación y el control de brotes es el vínculo con las redes regionales o mundiales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los elementos. Esos vínculos permiten a los países comunicar rápidamente la aparición de brotes, intercambiar datos sobre agentes patógenos presentes en los alimentos, compartir conocimientos y capacidades en metodologías de investigación, y coordinar las respuestas en el plano nacional en caso necesario. Cabe citar como ejemplos de esas redes nacionales EnterNet (Unión Europea), OzFoodNet (Australia), PulseNet y Asian FoodNet, recientemente establecida. En el nivel internacional, los países deben estar al tanto de las obligaciones que les impone el Reglamento Sanitario Internacional  (RSI) (2005), que entró en vigor en junio de 2007. El propósito y el alcance del Reglamento son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública, de forma proporcionada y limitada a los riesgos para la salud pública, y que evite interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales.



Dentro de ese amplísimo alcance, ciertos eventos relacionados con la inocuidad de los alimentos, incluidos la contaminación de alimentos y los eventos relacionados con enfermedades transmitidas por los alimentos con repercusiones internacionales, exigen adoptar medidas con arreglo a las disposiciones legales incluidas en el RSI (2005). INFOSAN Emergency facilita la identificación, la evaluación y la gestión de los incidentes relacionados con la inocuidad de los alimentos con arreglo al RSI (2005). Muchos brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos no se investigan debidamente porque se carece de los conocimientos necesarios, o porque se pretende que un solo investigador sobre el terreno los domine sin ayuda y sin formación previa. Las Directrices de la OMS están destinadas a los especialistas en salud pública, los inspectores sanitarios y de alimentos, los funcionarios médicos nacionales y de distrito, el personal de laboratorio y otros profesionales que puedan emprender o participar en la investigación y el control de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Existen muchos otros recursos en los que puede encontrarse información más detallada sobre vigilancia, epidemiología, análisis estadísticos y aspectos médicos de las enfermedades transmitidas por los alimentos. 



Es importante recordar que unas directrices generales nunca pueden adaptarse perfectamente a una situación concreta, y que el entorno local siempre exigirá modificar las técnicas de investigación para tener en cuenta las características singulares de cada brote. También es importante señalar que hacer frente al riesgo de las enfermedades transmitidas por los alimentos no incumbe solamente al agente de salud pública. En última instancia, requiere la aplicación de un sistema de control de los alimentos integrado y en buen funcionamiento. Ello exige la colaboración entre todos los componentes de un sistema de control de los alimentos, que incluya leyes y normas sobre alimentos, gestión del control de alimentos, servicios de inspección, vigilancia epidemiológica y de los alimentos (servicios de laboratorio) y educación del consumidor y comunicación con éste. La red INFOSAN es un instrumento que permite a las instancias responsables de la inocuidad de los alimentos y otros organismos competentes en la materia intercambiar información sobre el tema y mejorar su colaboración mutua en los planos tanto nacional como internacional. 



INFOSAN Emergency, servicio integrado en INFOSAN, permite la interacción entre los puntos de contacto oficiales en los países, en caso de alerta sobre brotes u otras emergencias sanitarias de importancia internacional, y facilita el intercambio rápido de información. La finalidad de INFOSAN Emergency es complementar y apoyar la labor de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos de la OMS (GOARN). Desde su sede en Ginebra, la OMS mantiene y gestiona la red INFOSAN, que cuenta actualmente con 164 Estados Miembros. Según la OMS, las ETA constituye una patología con una proporción de personas en condiciones de contraer la enfermedad que alcanza a todos los estratos poblacionales. Con frecuencia, los casos/brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) no son reconocidos como tales, no son reportados o no son investigados. En la actualidad existen muchos recursos disponibles para la investigación de ETA a nivel mundial y Argentina no es ajena a estos avances. 



Como áreas de control de la inocuidad de los alimentos tenemos una responsabilidad clara que es prevenir la difusión de las ETA, controlar su propagación y dar respuestas basadas en salud pública (Identificar dónde el alimento perdió la inocuidad y qué medidas tomar para prevenir/controlar su difusión) proporcionadas y restringidas a los riesgos para los consumidores, evitando al mismo tiempo las dilaciones innecesarias. Cuando un potencial brote o caso de ETA es denunciado o es detectado, inicialmente no sabremos si es por consumo de alimentos, agua o atribuible a otras causas (Por ejemplo, transmisión persona-persona). Debemos mantener la “mente abierta” a todas las posibles causas en las etapas iniciales de la investigación para asegurarnos de que ninguna etiología/factor causal o de riesgo es prematuramente descartado.


Entre los principales objetivos de la investigación de los brotes de ETA está el descubrir y obtener información acerca de los agentes causales, del momento y lugar de ocurrencia del brote y de quiénes son los afectados. Obtener información sobre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos permite establecer medidas para controlar el brote, efectuar recomendaciones e implementar estrategias para prevenir la ocurrencia futura de eventos similares. La evaluación posterior (Eficacia y eficiencia) de las medidas implementadas debe ser también parte de la investigación. La oportunidad de la investigación y la respuesta ante la sospecha de una ETA es claramente el aspecto central para el éxito: controlar el peligro, minimizar los riesgos y evitar así que la población siga enfermándose. La responsabilidad de la respuesta oportuna cruza por igual a todas las áreas involucradas; nivel local, provincial o nacional tanto del área de control de los alimentos como de epidemiología y laboratorio. Las ETA son generalmente multifactoriales, por lo que el abordaje de su investigación debería centrarse en todos los aspectos que pudieran estar involucrados y convocando a todos los sectores con competencia en la materia. 



Es por ello que la gestión e investigación de un brote o caso de ETA debería involucrar a varias dependencias del área de salud del nivel local: atención clínica, epidemiología y control de alimentos. Incluso en algunos casos puede involucrar también a las contrapartes provinciales o nacionales de estas áreas. Esto dependerá de la naturaleza del brote/caso: según el tipo de peligro/patógeno del que se sospeche, número de afectados, tipo de vehículo implicado o presunto, lugar donde residen los afectados y/o donde ocurrió el brote. La Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA) está incorporada e integrada a los sistemas de vigilancia en salud pública en la República Argentina. Esto implica un trabajo de colaboración estrecha entre epidemiólogos, bromatólogos, médicos clínicos, responsables de programas de alimentos, de los laboratorios (Clínicos y de análisis de alimentos) y el personal de salud en general, así como otros actores extra-sectoriales involucrados en la cadena agroalimentaria. 



El sistema VETA forma parte de los Programas de Control de la Inocuidad de los Alimentos, pudiendo utilizarse como “detector/alarma” del perjuicio que los alimentos contaminados pueden producir a la salud de la población, y como evaluador de las políticas implementadas en la materia. Cada uno de los actores mencionados en el párrafo anterior, tiene su rol específico durante la investigación de un caso/brote de ETA y es de la interacción e intercambio de información entre todos estos sectores que se obtendrán los mejores resultados y que se podrán tomar medidas preventivas eficaces. Sabemos que esta tarea no se puede prever, estas investigaciones no pueden ser programadas con anterioridad. Pero, a pesar de ello, sí podemos prepararnos para ello. Cada organismo o dependencia que tiene responsabilidades ante la respuesta/investigación de un caso/brote sospechoso de ETA debería contar con una planificación previa para la tarea que le toca: el Plan Local para la Investigación de Casos/Brotes de ETA. 



El mismo incluirá especificaciones claras acerca del rol de los investigadores durante el incidente, las personas (O funciones) que deberán involucrarse en la investigación, la información de contacto del personal del mismo organismo y de las áreas (Contrapartes) que pudieran estar involucradas en otras agencias/dependencias y las modalidades establecidas de comunicación con cada una de ellas ante los diferentes escenarios posibles. La vigilancia epidemiológica es, en la práctica, información para la acción. Esta acepción dinámica debe estar claramente incorporada en todos los miembros del equipo de salud que prestan servicios en el área asistencial o de laboratorio para ser practicada. Del personal de salud en contacto directo con la población depende la detección del caso de enfermedad y la notificación oportuna. 




"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HABITO"

ARISTOTELES




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lunes, 18 de mayo de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 29)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)




ALIMENTOS CONTAMINADOS POR PESTICIDAS


Los pesticidas, plaguicidas o fitosanitarios son compuestos químicos que se añaden a los cultivos para protegerlos frente a las plagas y enfermedades que los dañan (insectos, roedores, malas hierbas, hongos, parásitos y bacterias) durante la cosecha o después de la misma. Según la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación), actualmente las plagas y enfermedad arruinan entre un 25-35% de la cosecha mundial, y las malas hierbas un 10%. Los pesticidas aumentan la producción mundial de alimentos al proteger contra plagas y enfermedades, mejoran el aspecto de los vegetales, contribuyen a alargar su vida comercial y protegen al consumidor de algunos peligros (como la contaminación fúngica). 



Los residuos de pesticidas son pequeñas cantidades de pesticidas o sus productos de degradación que permanecen y se acumulan en los alimentos recolectados o almacenados, de forma que al ser ingeridos por el ser humano en grandes cantidades pueden afectar a su salud. El 85% de los alimentos no contienen residuos de pesticidas, y los que tienen, se presentan en cantidades muy bajas seguras para los consumidores. Por ello, la Comisión Europea ha establecido los Límites Máximos de Residuos (LMR) que son los máximos niveles de residuos de pesticidas permitidos legalmente en los alimentos o piensos. Los alimentos que cumplen los LMR se consideran toxicológicamente aceptables. En la Unión Europea no se pueden utilizar pesticidas a menos que se haya demostrado científicamente que no produce efectos perjudiciales en los consumidores, agricultores o terceros, que no tienen efectos inaceptables en el medio ambiente y que son suficientemente eficaces. 



La evaluación de seguridad de consumidores de cada pesticida la realiza la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) de acuerdo a su toxicidad, niveles máximos esperados en los alimentos y diversas dietas de los consumidores europeos. Los residuos de pesticidas se encuentran principalmente en frutas y verduras. Entre estos grupos, existe una diversidad de alimentos más sensibles a la presencia de pesticidas: fresas, uvas, melocotones, albaricoques, nectarinas, lechugas, tomates, berenjenas, espinacas y acelgas. En los cereales también se encuentran presentes residuos de pesticidas, pero el secado y tostado reduce considerablemente su contenido en grano. También están presentes en el agua de bebida y en los forrajes que comen los animales, por lo que se pueden encontrar en sus productos derivados, carne, leche y huevos. Existen varios tipos de efectos tóxicos dependiendo de la toxicidad propia de cada pesticida y a la exposición (dosis de pesticida ingerida y tiempo de exposición): Intoxicación aguda: Exposición a gran dosis de pesticida en un momento puntual, lo que sucede, normalmente, por accidente a quienes manipulan los productos. 



Las consecuencias son graves causando trastornos digestivos, respiratorios, dermatológicos, nerviosos. En cambio, durante una intoxicación crónica, tendremos dos variantes: Para los profesionales: Exposición continuada a dosis considerables de pesticidas de las personas que fabrican o administran los pesticidas en los cultivos dando lugar a efectos reproductivos, carcinogénicos, mutagénicos, neurotóxicos e inmunosupresores. Para los consumidores: Exposición a pequeñas dosis de pesticidas de forma prolongada generando efectos locales (irritación de piel y mucosas) o sistémicos (alteraciones del sistema hormonal, nervioso, etc.) A menudo, los agricultores usan varios pesticidas para el mismo cultivo y las combinaciones pueden tener una toxicidad diferente que cabría esperar de la suma de los pesticidas por separado, faltando muchas investigaciones al respecto. Por otro lado, los niños son más susceptibles porque tienen un menor peso corporal y sus órganos están en desarrollo, por lo que a igual dosis de pesticidas que un adulto, mayor efecto de su toxicidad. 



Los productores pueden reducir el uso de los pesticidas llevando a cabo Buenas Prácticas Agrícolas (BPA) refiriéndose al uso seguro, recomendado y autorizado de los pesticidas en cualquier fase de la producción de los alimentos (plantación, recolección, almacenamiento y transporte). Aparte de respetar los plazos de seguridad previos a la cosecha, donde no se pueden aplicar pesticidas, deben limitar su uso a lo estrictamente necesario para reducir el riesgo de su toxicidad para la salud humana. Para ello, es necesario implementar el control integrado de plagas y enfermedades previniendo mediante una mejor gestión de los cultivos, utilizando alternativas como el uso de enemigos, depredadores y parásitos naturales de las plagas y utilización de feromonas y toxinas para su control, rotando los cultivos, entre otras. Debido a que los pesticidas se acumulan principalmente en el exterior de las frutas y verduras, se aconseja seguir una serie de recomendaciones en el hogar que podría eliminar entre un 30-70% de los residuos de pesticidas. Aparte de la buena limpieza de las frutas y verduras, el cocinado de los alimentos elimina en gran parte los pesticidas.

Verduras

Desechar las hojas externas de las verduras.
Lavar las verduras antes de cocinarlas.
Consejo importante en el caso de niños, embarazadas o lactantes: Desechar el caldo 
de cocción de las verduras, porque puede llevar disueltos restos de pesticidas.
Lavar las verduras frotándolas o cepillándolas con agua corriente, caliente
 y jabonosa durante al menos un minuto, antes de comerlas crudas.

Frutas
 Lavar las frutas antes de cocinarlas.
 Lavar las frutas frotándolas o cepillándolas con agua corriente, caliente y
  jabonosa durante al menos un minuto, antes de comerlas crudas.
 Pelar la fruta ocasionalmente. Puede reducir los residuos de pesticidas,
  pero también reduce el aporte de fibra y nutrientes.









ORGANOCLORADOS




Las alergias alimentarias afectan a un estimado de 15 millones de personas en Estados Unidos, incluyendo a uno de cada 13 niños, por lo que aumentaron en un 50 por ciento solo entre 1997 y 2011. Del mismo modo, en Gran Bretaña una de cada tres personas es alérgica a algo, ya sea al polen, a los ácaros del polvo o a los alimentos. Investigaciones anteriores han encontrado vínculos entre el aumento de las alergias y el aumento de antibióticos y el uso de productos antimicrobianos. La exposición a antibióticos a temprana edad aumenta el riesgo de eczema en los niños en un 40 por ciento. Otras investigaciones han mostrado como los alimentos transgénicos y cómo el uso del herbicida agrícola Glifosato, destruye las bacterias del intestino, promoviendo así la alergia. Las bacterias intestinales comunes llamadas Clostridios ayudan específicamente a prevenir la sensibilización a los alérgenos alimentarios. En resumen, al destruir las bacterias intestinales y al alterar su microbioma, los productos químicos agrícolas, como el glifosato pueden desempeñar un papel significativo en la creación de las alergias alimentarias. 


Pero el glifosato no es el único culpable. La razón del porqué el glifosato es tan dañino es porque tiene acción antibiótica, y los antibióticos también son parte de otros pesticidas, fungicidas y herbicidas. Los investigadores afirman que han identificado el primer caso en el que una reacción alérgica grave se relacionó a un plaguicida antibiótico cuando una menor de 10 años de edad, sufrió una reacción alérgica severa a la tarta de arándanos. El culpable resultó ser un pesticida que contiene estreptomicina que se había aplicado a los arándanos. Según la autora principal, la Dra. Anne Des Roches, este es "el primer informe que vincula a una reacción alérgica a las frutas tratadas con antibióticos en los pesticidas." Esta es una reacción alérgica muy rara, sin embargo, es algo que los alergólogos tienen que tener conocimiento con el fin de ayudar a determinar dónde se pueden originar las reacciones anafilácticas. Además de su potencial por causar alergias a los alimentos, los antibióticos agrícolas son también un factor principal de las enfermedades resistentes a los antibióticos. 



Es importante entender que los antibióticos se utilizan en: El ganado como factor de crecimiento, y para compensar las condiciones de vida insalubres; Los pesticidas aplicados a las frutas y vegetales frescos. Los vegetales también pueden estar contaminados con antibióticos si el agricultor utiliza estiércol tratado derivado de vacas como fertilizante. Desde el descubrimiento de la capacidad insecticida del primer compuesto organoclorado, el DDT (Diclorodifeniltricloroetano) en 1939, su utilización y la de los compuestos análogos se extendieron por todo el mundo no sólo aplicado a la agricultura. Los pesticidas organoclorados también contribuyen a controlar/eliminar enfermedades endémicas mediante la destrucción de los vectores (paludismo, tifus, dengue, etc.). Son altamente efectivos, pero su perdurabilidad en el medio ambiente, la biomagnificación, es decir la capacidad de concentración de residuos a través de los distintos niveles de la cadena alimentaria, el riesgo para la salud y el alto impacto ecológico determinó la prohibición de la mayoría de estos compuestos en todo el mundo. 




Estructuralmente pueden ser agrupados en cuatro clases: Diclorodifeniletanos: DDT, Dicofol, Metoxiclor; Ciclodienos: Endrín, Heptacloro, Clordane; Hexaclorociclohexanos: Lindano y Análogos: Mirex, Clordecone. La contaminación accidental de los alimentos ocasiona cuadros agudos. Menos identificada es la intoxicación crónica por mínimas cantidades de residuos presentes en el alimento (vegetales, pescado, leche, etc.). Estos residuos se originan en actividades de fumigación o por la incorporación desde el agua y el suelo contaminados. El mecanismo de acción no es exactamente el mismo para todas las categorías, si bien producen hiperexcitabilidad neuronal por alteración del flujo de sodio y potasio a través de la membrana. Intoxicación aguda: Entre 30 minutos-6 horas después de la ingestión se presentan: ansiedad, malestar gastrointestinal (náuseas, vómitos, ardor orofaríngeo y dolor epigástrico), palidez, mareos, cefalea, temblor y convulsiones. La irritabilidad miocárdica predispone a arritmias cardíacas. Los casos severos debutan directamente con convulsiones. 



La muerte se produce por fallo respiratorio. Con dosis moderadas se ha observado una elevación transitoria de las enzimas hepáticas, mientras que con dosis fatales la anatomía patológica demostró necrosis hepática centrolobulillar. Hay síntomas respiratorios asociados, como tos, disnea, rales, cianosis son expresión de la aspiración del hidrocarburo presente en la fórmula. Intoxicación crónica: El paciente desarrolla: anorexia, adelgazamiento, cefalea, desórdenes psicológicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio), debilidad, fatiga, pérdida de la fuerza muscular, dolor, parestesias, calambres más frecuentemente en miembros inferiores como manifestación de neuropatía periférica. El electromiograma muestra disminución de la velocidad de conducción. El daño hepático y la alteración de la espermatogénesis (disminución del número y vitalidad de los espermatozoides) suelen estar presentes.



Para la Intoxicación aguda no se dispone de tratamiento específico. Se utilizan los métodos de eliminación adecuados al tiempo de contacto y dosis. El tratamiento sintomático es el habitual en presencia de las convulsiones y se indica Fenobarbital durante no menos de 30 días como inductor enzimático. En la Intoxicación crónica se han utilizado gangliósidos para el tratamiento de la neuropatía pero no se demostró mejor resultado que en aquellos pacientes tratados con Fenobarbital como inductor enzimático y altas dosis de complejo vitamínico B.








ORGANOFOSFORADOS




Son los compuestos de mayor relevancia entre los plaguicidas en razón de su potencial tóxico y de la magnitud de las consultas que originan. Junto con los plaguicidas carbámicos constituyen el grupo de Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa: Éteres del ácido fosfórico. (Fenitrión, Parathion, Metilparathion, Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos, Malathion, Bromofos, etc.). La contaminación accidental de los alimentos provoca cuadros agudos. La intoxicación crónica por los residuos presentes en el alimento (vegetal) se origina en actividades de fumigación. En 1999, en Taucamarca (Cuzco, Perú) ocurrió un brote con 48 niños afectados por contaminación de leche en polvo y la letalidad fue del 50 %. En abril de 2001 en Avellaneda (Buenos Aires, Argentina) 7 niños fueron afectados por contaminación del alimento servido en el comedor escolar. Treinta y cuatro brotes fueron notificados a SIRVETA durante el período 1993-2001. Los plaguicidas Organofosforados actúan fosforilando la acetilcolinesterasa, inhibiendo su capacidad de hidrolizar la acetilcolina. 



Este neurotransmisor se acumula en la terminación de las fibras post-ganglionares del sistema parasimpático, los ganglios parasimpáticos y simpáticos, el sistema nervioso central y la unión neuromuscular. Inhiben también, otras esterasas: pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, aliesterasa y esterasas centrales. El cuadro clínico varía de acuerdo al producto, pudiendo distinguirse tres formas de presentación. Síndrome clásico: La signo sintomatología se presenta en las primeras 3 horas y reúne tres síndromes: Síndrome Muscarínico: Cefalea, mareos, palidez, náuseas, vómitos, diarrea, miosis, incontinencia urinaria y rectal, broncoespasmo, aumento general de las secreciones (sialorrea, lagrimeo, sudoración, broncorrea) y bradicardia; Síndrome Nicotínico: Fasciculaciones, taquicardia, debilidad muscular, parálisis respiratoria; Sistema nervioso central: Ansiedad, desorientación, convulsiones (infrecuentes), depresión respiratoria y coma. Síndrome intermedio: Relacionado con algunos productos Organofosforados (Malathion, Monocrotofos). 



El mecanismo de producción está en estudio, pero se sospecha lesión en la unión neuromuscular por acción directa del Organofosforado. Veinticuatro a 96 horas después que el paciente ha superado el síndrome clásico se observa parálisis que afecta progresivamente los músculos de las raíces de los miembros, los músculos del cuello, los nervios motores craneales y en los casos graves los músculos respiratorios (máxima expresión). Evoluciona en 5 a 32 días con recuperación de los grupos musculares en secuencia inversa al orden de afectación. Neuropatía tóxica retardada: Es producida por los compuestos Organofosforados con débil acción anticolinesterasa (Leptofos, Mipafox). Existe afectación intramolecular de la esterasa neuropática tóxica (NTE) independientemente del daño por fosforilación. Cursa con parestesias, dolor, hiporreflexia, ataxia, incoordinación, parálisis fláccida ascendente. Evoluciona en 2-3 meses. El 30 % de los pacientes queda con secuelas (neuropatías periféricas). 


La Intoxicación Crónica aparece por exposición a mínimas cantidades en forma reiterada. Se manifiesta con miosis, cefalea, adelgazamiento, disminución de la velocidad de conducción de los nervios periféricos y tolerancia a efectos colinérgicos. Se debe realizar una determinación de Colinesterasa Eritrocitaria y nivel de plaguicida Órgano Fosforado en sangre. Cada persona tiene un valor propio de actividad de Colinesterasa Eritrocitaria. La mayoría de la población tiene valores superiores a 0,70 pH/hora). La sintomatología aguda se presenta cuando el valor desciende bruscamente en un 20 % o más. Los expuestos crónicos pueden resistir valores muy bajos sin manifestaciones clínicas. La determinación de Plaguicidas fosforados en sangre, se realiza con material obtenido por lavado gástrico u orina. Se aplica para tamizaje en individuos crónicamente expuestos y para el diagnóstico diferencial del síndrome intermedio y la neuropatía retardada con otros síndromes neurológicos. En casos graves, sin antecedentes, es de utilidad la aplicación de la Prueba de Atropina: Registrar la frecuencia cardíaca y aplicar por vía endovenosa 1mg de Sulfato de Atropina (0,5 mg en pacientes pediátricos). 



Inmediatamente volver a registrar la frecuencia cardíaca si ésta aumenta la prueba es negativa y si está igual o disminuída la prueba es positiva. El lavado gástrico es seguido de la administración de Carbón Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. En los pacientes sintomáticos se administra Atropina a demanda por vía intravenosa, sin diluir 1 mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardíaca sobre la basal esperada para la edad del paciente. La dosis de mantenimiento de Atropina por infusión continua es de 0,3-1 mg/kg/hora. La pralidoxima (optativa) es útil en las primeras horas de la intoxicación. En la Intoxicación Crónica el tratamiento es sintomático y se debe evitar la reiteración de la exposición.







CARBAMATOS


En razón de la similitud clínica con los plaguicidas fosforados, es necesario destacar que producen cuadros agudos de igual riesgo clínico pero de corta evolución, requiriendo para su tratamiento una dosis de atropina menor. Son los Ésteres del ácido carbámico (Aldicarb, Carbaryl). La contaminación accidental de los alimentos causa cuadros agudos. La intoxicación crónica por residuos presentes en el alimento (vegetales) se origina en actividades de fumigación. Los plaguicidas mencionados, carbamilan la acetilcolinesterasa en forma reversible, inhibiendo su capacidad de hidrolizar la acetilcolina. Ello resulta en la acumulación de este neurotransmisor en la terminación de las fibras post-ganglionares del sistema parasimpático, los ganglios parasimpáticos y simpáticos, el sistema nervioso central y la unión neuromuscular. 



Producen el síndrome clásico descrito para compuestos organofosforados. La exposición crónica se relaciona con la afectación del sistema inmune. Algunos compuestos son teratogénicos y carcinogénicos. Por HPLC se realiza la determinación de carbamatos en alimentos. De rutina se realiza la decontaminación gástrica del afectado. En los pacientes inconscientes, debe realizarse previa protección de la vía aérea. El lavado gástrico seguido de la administración de Carbón Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. En los pacientes sintomáticos se utiliza atropina a demanda por vía intravenosa, sin diluir 1mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardíaca sobre la basal esperada para la edad del paciente. A continuación se indica Atropina por infusión continua en dosis de mantenimiento de 0,3-1 mg/kg/hora. El uso de pralidoxima está contraindicado.







NITRATOS y NITRITOS


Los nitratos son compuestos derivados del nitrógeno que se encuentra de forma natural en el aire, agua y suelo y es esencial para el mantenimiento del ecosistema. En los últimos años, debido a la intervención humana (uso masivo de fertilizantes químicos, exceso de residuos orgánicos por explotaciones ganaderas intensivas y alta concentración de aguas residuales urbanas) hay un excedente de nitrógeno en el suelo que o bien es absorbido por las plantas, en forma de nitrato, acumulando el excedente o bien, los nitratos se filtran fácilmente y llegan a las sistemas acuíferos, y finalmente al agua de bebida. Los nitratos llegan al consumidor, sobre todo, por dos vías: las verduras y el agua de bebida. Las verduras absorben más nitratos de los que necesitan, y este excedente no pueden eliminarlo, por lo que lo acumulan, en particular, en las raíces y hojas, de ahí, que espinacas, acelgas, lechugas y coles tengan un alto contenido de nitratos. 


Las aguas con mayor contenido de nitratos provienen de zonas cercanas a grandes explotaciones agrícolas, desembocaduras y zonas finales de los cauces de los ríos. Si la cantidad de nitratos que se ingiere no es muy elevada, estas sustancias no tienen mayores efectos en la salud del consumidor. De hecho, los nitratos tienen un efecto positivo protector en el estómago, al activar las mucosas y reducir el riesgo de úlceras y otros problemas gástricos. Por el contrario, si la cantidad de nitratos en los alimentos o agua es elevada, parte podría convertirse en nitritos o nitrosaminas, compuestos perjudiciales para el ser humano. Los nitritos, al pasar a la sangre, oxidan la hemoglobina impidiendo que transporte el oxígeno a los tejidos, enfermedad conocida como metahemoglobulinemia muy peligrosa sobre todo para los bebés. Las nitrosaminas son compuestos cancerígenos que se forman durante la digestión por la combinación de nitratos con aminas. Debido a que los nitratos se acumulan principalmente en los troncos y en las hojas de las verduras, se aconseja seguir una serie de recomendaciones en el hogar que podría eliminar gran parte de los nitratos:

Desechar las hojas de las verduras y los troncos de las espinacas y acelgas.
Desechar el caldo de cocción de las verduras porque buena parte de los nitratos se disuelven en el agua caliente.
Limitar el consumo de las verduras de hoja en invierno porque acumulan más nitratos en esta época.


Es una enfermedad conocida, en especial en las áreas sin saneamiento básico. Los nitratos (sales de ácido nítrico) y los nitritos (sales de ácido nitroso), tienen una mayor exposición por vía digestiva a través de los alimentos y el agua. En los primeros debe considerarse la carga natural de nitratos en lechuga, berro 500 a 5000 mg/kg. El aporte por los fertilizantes y el abono orgánico así como también el de los aditivos para la conservación (nitrito de sodio). El agua puede contaminarse por desechos humanos y animales o efluentes industriales. El tratamiento de depuración reduce la concentración de nitritos (oxidación por cloración) manteniendo los niveles de nitratos, que generalmente son bajos (10 mg/l) en las aguas superficiales de abastecimiento. La contaminación del agua subterránea es un grave problema en los países en desarrollo donde la población se abastece de pozos excavados. La carencia de instalaciones cloacales contribuye a la contaminación de los mismos con materia orgánica especialmente en los períodos lluviosos, superando el nivel aceptado de 45 mg/l. Ambos compuestos se absorben rápidamente por vía digestiva. 


Los nitratos se reducen a nitritos por la acción nitrogénica de la flora normal de la cavidad bucal. En el resto del tubo digestivo este proceso ocurre en condiciones patológicas tales como aclorhidria gástrica o enteritis grave. Los nitritos reaccionan con la hemoglobina transformándola en metahemoglobina (MtHb). La reacción se produce por oxidación del hierro del pigmento del estado ferro-so al férrico, perdiendo la capacidad de fijar el oxígeno lo que determina la hipoanoxia. Los lactantes menores de 6 meses son particularmente susceptibles por varios factores: menor acidez gástrica que permite el desarrollo de microorganismos con capacidad nitrogénica, la presencia de hemoglobina fetal, más sensible a la acción oxidante de los nitritos que la hemoglobina adulta así como escaso desarrollo del sistema enzimático reductor de la metahemoglobina y el tipo de alimentación que involucra un mayor porcentaje de agua que en la dieta del adulto. Las manifestaciones clínicas se relacionan con el porcentaje de MtHb. Se consideran normales concentraciones de hasta 3 %. 



La sintomatología se manifiesta cuando supera el 10 % y es variable según los niveles: 11-19 %: Discreta cianosis periférica, fatiga. 20-29 %: Cianosis generalizada, taquicardia. 30-49 %: Cefalea, debilidad y astenia marcadas, la cianosis adquiere la característica coloración azul pizarra. 50-70 %: Postración, depresión del sistema nervioso central, arritmias, acidosis metabólica. Más del 70 %: convulsiones, coma y alta probabilidad de muerte. El caso clínico se confirma con un dosaje de MtHb mayor del 3 % y el tratamiento con la metahemoglobinemia mayor del 20 % o con sintomatología leve manifiesta (cianosis distal y periorificial, fatiga, taquicardia) será con vitamina C a 100 mg/kg/dia. Ante cuadros severos, con valores mayores del 40 % (cianosis generalizada, depresión del sistema nervioso central) está indicada la administración de Azul de Metileno a 1 mg/kg/dosis por vía intravenosa lenta.






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ARISTOTELES





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