martes, 20 de diciembre de 2016

SALUTACIONES NAVIDEÑAS



En éstas cristianas Fiestas de Navidad, deseo lo mejor para cada uno de mis lectores y sus familias . 
Me despido de todos ustedes hasta mediados de Enero de 2017.

Muy Feliz Año Nuevo




miércoles, 14 de diciembre de 2016

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 1)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
(Jorge Luis Borges)


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 1)



En este caso en particular, abordaremos el tratamiento de un tema sensible y de notable actualidad como es el de las ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS o ETA. Todos los alimentos son susceptibles de contaminación. La ingesta de un producto contaminado podrá ser causa de una enfermedad. Las enfermedades de transmisión alimentaria no solo afectan la salud del consumidor, sino que producen un impacto socio - económico sobre la población de pertenencia; por lo que el control implica identificar y reducir los peligros para mitigar los riesgos de ocurrencia de las mismas. Investigaremos la historia de estas enfermedades, identificaremos los microorganismos responsables de la alteración y de los parásitos responsables de las enfermedades transmitidas por alimentos, pero además estudiaremos otras ETA no vectorizadas por entes biológicos. Se pretende revisar las principales enfermedades transmitidas por alimentos contaminados en función de su importancia como problema de salud pública a nivel mundial y además entregar herramientas que contribuyan a disminuir o a eliminar los riesgos microbiológicos de los alimentos.



Se enfatizará el rol que les cabe a los Organismos Internacionales (FAO y OMS) y a los Nacionales (Código Alimentario Argentino) en el control de las enfermedades asociadas al consumo de alimentos contaminados, conocer las etapas en las que se pueden prevenir y reducir los riesgos de contaminación a lo largo de la cadena agro alimentaria, relacionar la higiene personal con la transmisión de enfermedades en el proceso tecnológico de obtención higiénica de alimentos e interpretar la legislación alimentaria vigente para aplicarla en el desempeño profesional.




PRINCIPALES AGENTES BACTERIANOS CAUSALES DE ETA(s)



Aeromona spp (CIE-10 a00 - a09)

 

Es limitada la información disponible sobre la enfermedad gastroenteral o extraintestinal resultado del consumo de alimentos contaminados por este microorganismo reconocido como patógeno en la década del '80. Las Aeromonas spp. son bacilos Gram negativos flagelados, anaerobios facultativos. Se encuentran en los ambientes marinos. La temperatura óptima de desarrollo varía según la especie, entre 5° y 45° C y puede ser recuperada de alimentos congelados a -20° C durante períodos prolongados. Algunas cepas son productoras de toxinas, como por ejemplo: enterotoxina citotóxica, citolítica, enterotoxina citotóxica (termolábil y termoestable).  El reservorio está constituido por el agua (agua de bebida, piletas, lagos y ríos), peces (salmónidos), bivalvos, ranas y reptiles. El régimen de portador en el hombre ocurre en el 3 - 30 %.Las especies que contaminan los alimentos varía según tipo de alimento y región por ejemplo: A. sobria se encuentra en leche cruda y aves, A. hydrophila en peces marinos, vegetales y sus subproductos, A. caviae en vegetales. La mayor frecuencia de gastroenteritis asociada a Aeromonas spp. se observa en verano (coincidiendo con la mayor concentración de la bacteria en el agua) en niños, ancianos e inmounocoprometidos.


Han sido comunicados algunos brotes en Japón y Suecia por consumo de productos marinos. No se dispone de un modelo experimental y no han sido aclarados la fisiopatogenia ni la acción de los diferentes factores de virulencia. Cursa con dos tipos de cuadros: gastroenteral y sistémico. La enfermedad diarreica aguda se presenta con fiebre < 38°5 C, deposiciones líquidas y en los niños pequeños, vómitos en alrededor del 75 % de los casos. Las otras formas de presentación son con heces disenteriformes con moco y sangre o heces coleriforme (en agua de arroz). Evoluciona en 2 semanas. Las localizaciones extraintestinales son: sepsis, peritonitis, meningitis, neumonía, endocarditis, infección urinaria, conjuntivitis. En general se presentan en personas con enfermedad de base. La educación de los consumidores y manipuladores es clave para prevenir la ocurrencia de la enfermedad. Deben tenerse en cuenta:  Evitar el consumo de mariscos crudos, cocer los mariscos a temperatura de 70° C durante 15 minutos, evitar la contaminación cruzada con otros mariscos crudos, utensilios o mesadas, no utilizar agua de mar, cocción adecuada de los vegetales y carne de aves,  consumir leche y derivados.





Botulismo, Botulismo Intestinal (CIE-10 a05.1)

El botulismo fue descrito en 1820 en Alemania y se estableció la notificación obligatoria a partir de la descripción del brote producido por salchichas que afectó a 230 personas. Clostridium botulinun; bacilo Gram positivo anaerobio estricto, requiere temperaturas de 20°-37° C (la óptima varía según el grupo) y pH entre 6.6 - 7.2. Se clasifica en cuatro grupos fisiológicos: I (proteolítico, toxinas A, B, F); II (no proteolítico, toxinas B, E, F); III (toxinas C, D) y IV (toxina G).


La espora es la forma de resistencia (soporta la ebullición hasta 22 horas; es destruida por el calor a presión durante 4-20 minutos). Se encuentra ampliamente distribuido en tierra, heces de animales y sedimento marino aunque tanto la carga de esporas como el tipo varían por regiones. Las esporas del tipo A predominan en Argentina, Brasil y Paraguay; las del tipo B en el oeste de los Estados Unidos; y, las del tipo E en Alaska y en la zona de los grandes lagos de los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad humana es producida por los tipos A, B, E y F. La toxina botulínica (cadena de polipéptidos) es termosensible. Se destruye por ebullición durante 10 minutos. La dosis letal para el hombre es de 0.01 mg. Se han identificado otras especies de Clostridium productoras de neurotoxina tales como: C. baratii C. butyricum. La presentación de casos de botulismo transmitido por alimentos (ingestión de alimentos con la toxina) ocurre habitualmente en forma de brotes de corta duración, por alimentos de elaboración casera y ocasionalmente de origen comercial. Los alimentos vehículo de transmisión varían según las zonas lo cual está relacionado con la distribución de los tipos de esporas presentes.


En los Estados Unidos y América del Sur, predominan los vegetales (morrones, espárragos, etc) y las frutas. Interesa destacar que:

  • Es necesario un lapso entre la preparación del alimento y su consumo que se denomina período de preparación de la toxina o período de incubación extrínseco.
  • La distribución de la toxina en el alimento varía según se trate de uno con contenido líquido (por ejemplo conservas vegetales o de frutas) en los que es uniforme comparado con lo que ocurre con alimentos sólidos (carne en conserva) en que una parte puede tener mayor concentración.

Un caso que provoca muertes innecesarias de lactantes es la relación entre el Botulismo infantil y la miel. La miel nunca debe dársele a los niños que tienen menos de un año, porque puede contener esporas de la bacteria Clostridium botulinum que pueden provocar botulismo infantil, una enfermedad rara pero grave que afecta al sistema nervioso de los bebes menores de un año. A diferencia, este tipo de bacteria suele ser inofensivo para los niños mayores y los adultos cuando la ingieren, ya que su aparato digestivo está maduro y no permiten la acción de la bacteria. En cambio cuando lactante ingiere dichas bacterias, éstas producen una toxina que bloquea la conexión entre los músculos y los nervios. Afecta a la capacidad del bebé para moverse, comer y respirar. Los síntomas del botulismo suelen aparecer entre 18 y 36 horas después de que el bebé ingiera la bacteria. 




El estreñimiento suele ser el primer síntoma que detectan los padres. Pero no hay que alarmarse; muchas otras enfermedades pueden producir estreñimiento. Los síntomas que se suelen presentar, en orden de aparición, son los siguientes:
  •  Estreñimiento
  •  Inexpresividad facial
  •  Succión débil
  •  Llanto débil
  •  Disminución de los movimientos
  •  Dificultades para tragar y babeo excesivo
  •  Debilidad muscular
  •  Problemas respiratorios

El botulismo del lactante tiene tratamiento pero es necesario hospitalizar para que reciba cuidados médicos lo antes posible. El botulismo del lactante sin embargo, es de presentación esporádica. El mayor número de notificaciones de botulismo intestinal en lactantes se registra en los Estados Unidos y en Argentina, el rango de edad es 1-12 meses y la mediana 13 semanas con un 94 % de los casos en menores de 6 meses.


En el caso de la ETA botulismo, se ingiere la toxina, y en el botulismo intestinal la toxina es elaborada en la luz del intestino. La toxina se absorbe en el duodeno y yeyuno y pasa a la circulación. El sitio de acción es la sinapsis neuromuscular de las terminaciones nerviosas de tipo colinérgico en las que disminuye o impide la liberación de acetilcolina. La toxina penetra a la célula por endocitosis y según el tipo ejerce su acción por diferentes pasos (sinaptobrevina, proteína asociada a sinaptosomal, sintaxina) con un período de incubación 12 horas- 5 días (promedio 12-36 horas para la ETA. Hay dos reglas: Más toxina ingerida , menor latencia y Menor incubación, mayor gravedad.


El período de invasión o comienzo cursa afebril con manifestaciones:

a. Nerviosas (diplopía, visión borrosa, cefalea, vértigo, pesadez de párpados, astenia y adinamia)
b. Respiratorias (disnea, insuficiencia respiratoria)
c. Digestivas (náuseas, dolores abdominales, pirosis, hiporexia); mixto (combinación de dos o más de los anteriores).
d. Ocular del II par (disminución agudeza visual, estrechamiento del campo visual, ceguera para los colores, ceguera), del III par (diplopía, visión borrosa, fotofobia, estrabismo, discoria, midriasis, disminución o ausencia de la secreción lagrimal).
e. Afectación del X par y nervio frénico (paresia o parálisis de los músculos respiratorio que resulta en taquipnea, disnea, respiración superficial, aleteo nasal, tiraje subcianosis/cianosis, disminución o abolición del reflejo tusígeno).
f. De la fonación, pares craneales X y XII (disartria, disfonía, voz cuchicheada, dificultad para mover la lengua)
g. Digestivas, pares craneales V, IX y X (dificultad para abrir la boca, hipo o asialia, veloplejías, disfagia, hipoestesia faríngea, paresia gastrointestinal, constipación).
h. Musculares: debilidad muscular, paresia y parálisis con predominio proximal. Es patognomónico el signo de la cámara lenta o del acuanauta.
i. Otras (urinaria, X par, paresia vesical).


El cuadro mórbido evoluciona en 7-15 días, pero a veces la recuperación puede demorar meses. Existen diferencias en las manifestaciones clínicas según el tipo de toxina causal. Es muy importante el conocimiento de los síntomas señal en atención primaria, dado lo infrecuente de la patología, para la orientación diagnóstica que determinará las acciones sobre la persona, la notificación y las intervenciones de salud pública. La letalidad varía por brote y lugar de ocurrencia. El desenlace fatal (en general el primer caso que no se diagnosticó oportunamente de un brote) ocurre a las 24-48 horas del comienzo de la enfermedad. En el botulismo intestinal del lactante la sintomatología tiene un amplio espectro. Es constante la tríada: hipotonía, constipación y reflejo fotomotor lento. La primera manifestación es la constipación. Varios días después se presentan la hipotonía muscular y la disminución de la fuerza que son progresivas y provocan la insuficiencia respiratoria. Es fundamental generar la educación de las personas que preparan alimentos caseros para su conservación respecto a: 
  •  La forma de elaboración
  •  El tiempo y las temperaturas necesarias para destruir las esporas
  •  Conservación de los alimentos
  •  Utilización de recipientes y tapas estériles
  •  No consumir ni probar los alimentos envasados que tengan alterado el envase (abombado) o el aspecto (cambio de coloración/consistencia) o el olor (rancio)
  •  No administrar a los lactantes los alimentos fuente de esporas (miel)






Escherichia coli Enterohemorrágica o Verotoxigénica (ECEH) (CIE-10 a04.3) - Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)


Los alimentos, para que se consideren de buena calidad higiénica, deben estar exentos de microorganismos peligrosos, pero en general no es posible examinar los productos o alimentos para investigar la presencia de todos y cada uno de tales organismos. Esto se puede resolver determinando organismos indicadores, como coliformes y enterococos. Por lo que se refiere a los coliformes, la presencia de E. coli en un alimento indica generalmente una contaminación de origen fecal. Así E. coli es un indicador clásico de la presencia de patógenos entéricos en agua, moluscos, productos lácteos y otros alimentos. Es un microorganismo emergente que causa dos patologías: Diarrea Hemorrágica y Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), uno de cuyos agentes causales fue comunicado en 1983. En los alimentos la presencia y concentración de E. coli es de menor significado y su presencia, incluso en mayor número, no implica necesariamente una contaminación fecal intensa reciente.

 

Su número está influenciado por muchos factores como crecimiento actual en el alimento, equipo deficientemente sanitizado y contaminación a partir de las personas. Por lo tanto todo lo que puede concluirse con muchos alimentos es que la contaminación fecal, directa o indirecta, tuvo lugar en alguna fase de su obtención y que la seguridad sanitaria del alimento es cuestionable. Escherichia coli enterohemorrágico o verotoxigénico (EHEC), produce citotoxinas (verotoxinas o shigatoxinas tipo 1 y 2), enterohemolisina, factores de adherencia intestinal. Es un microorganismo ácido tolerante, cuyos principales serotipos son: O157:H7, O26:H11, O111:H8, O103:H2, O113:H21 y O104:H21. La dosis infectante es muy baja, alrededor de 3 - 15 bacterias/g alimento.


Tiene distribución universal. El ganado bovino es el principal reservorio. La prevalencia oscila entre 1-10 % y es mayor en terneros. ECEH puede sobrevivir en el medio ambiente unos días y en el agua varios meses.  La transmisión es por la contaminación fecal de los alimentos (carne vacuna picada o molida insuficientemente cocida, salame, leche, frutas y verduras crudas [brotes de alfalfa], jugo de manzana, mayonesa, yogour), el agua y la contaminación cruzada de estos alimentos. La transmisión directa, persona-persona por la vía fecal - oral ocurre en el hogar y en instituciones semicerradas. Afecta todos los grupos de edad, pero, en los niños menores de 10 años la enfermedad es más grave. Un factor de riesgo es la hipoclorhidria. La excreción de E. coli persiste durante 1-3 semanas.
EHEC ha causado epidemias de enfermedad diarreica aguda. La primera epidemia por E. coli O157:H7 ocurrió en el año 1982 donde la fuente de infección fueron las hamburguesas con cocción insuficiente de una cadena de restaurantes de comidas rápidas. El primer brote de enfermedad por E. coli O157:H7 transmitida por el agua de una red pública se produjo entre diciembre 1989 y enero 1990. La primera epidemia de infección por por E. coli O157:H7 por agua recreacional (piscinas), tuvo lugar en 1993; el primer brote por bebida (sidra de manzana) ocurrió en 1991 (n=23) en Canadá. 


Una epidemia afectó a cuatro estados (Estados Unidos) en 1993; el alimento involucrado fueron hamburguesas de una cadena de comidas rápidas y hubo diseminación secundaria persona a persona y un alimento inusual, salame provocó un brote en 1994. La carne insuficientemente cocida ha provocado y provoca la mayor cantidad de brotes. La EHEC disrumpe las microvellosidades y se adhiere a los enterocitos. La verotoxina tiene como receptor los glucolípidos globoseries (globotriaosilceramida) de la superficie celular e inhibe la síntesis proteica. El período de incubación es de 2-8 días (promedio 3-4 días). Cursa con diarrea acuosa, diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico (SUH) y púrpura trombocitopénica. En la enfermedad diarreica aguda el dolor cólico abdominal es frecuente en los niños y en los ancianos; los vómitos ocurren en el 30-50 % de los casos asociados con la diarrea acuosa.


La diarrea dura 3-4 días (rango 3-10 días). El 33 % de los pacientes requiere internación. El SUH se puede presentar en los pacientes con diarrea sanguinolenta. Durante la enfermedad debe evitarse el contacto con los enfermos. Deben cumplirse las prácticas que corresponden al aislamiento entérico. Las personas infectadas deben ser excluidas de la manipulación de alimentos así como también de la atención de niños hasta tener dos cultivos de heces negativos.  En su momento fué una gran connotación periodística el impacto sanitario producido por la contaminación de cierto grupo de alimentos por el agente Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC). En particular, nos referiremos al denominado Síndrome Urémico Hemolítico o Síndrome de Gasser. Mucho se ha dicho y escrito, pero entendemos que la bibliografía científica utilizada, perteneciente a destacados profesionales nacionales de la Salud Pública, es de excelencia y la más adecuada para la elaboración de este informe. Resulta interesante destacar que en las primeras observaciones, en la década del 50 y del 60, surgen interpretaciones tanto clínicas como etiológicas y patogénicas, que luego fueron desplazadas por otras o relegadas al olvido para cobrar nuevamente vigencia en la actualidad enriquecidas con estudios y observaciones de los últimos años. En 1966 (Voyer y Walther, 1966), no hacían diferenciación entre la Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PFT) y el SUH más que por la edad de presentación y la extensión de las lesiones. Considerábamos los términos de PTT y SUH dentro de una vasta nomenclatura para referencia a variables sintomáticas, como veremos más adelante.



Posteriormente se desvinculó a estas entidades, diferenciando netamente por un lado la PTT o Síndrome de Moschcowitz Summer de presentación especialmente en jóvenes adultos con sintomatología predominantemente neurológica, lesiones microvasculares diseminadas, evolución generalmente fatal y etiología desconocida y por otro el SUH o Síndrome de Gasser de presentación principalmente en niños de corta edad, precedido generalmente por diarrea sanguinolenta. Por ello se postuló que SUH y PTT pueden ser gradientes sintomáticas de una misma enfermedad (Remuzzi, 1987) referida genéricamente como Microangiopatía Trombótica (MAT, Kaplan, 1995) término acunado por Habib. Sin embargo, la similitud entre la PTT y las formas graves de SUH con daño neurológico por lesiones extrarrenales, no significa una identidad entre ambos cuadros (Kaplan, 1995). En 1955 Gasser, en Suiza, describe 5 casos, 4 de los cuales eran lactantes e introduce la denominación de Síndrome Hemolítico Uremígeno. También se han utilizado denominaciones como Acroangiopatía Trombocítica, Trombopatía Plaquetaria Difusa y Acroangiotrombosis Verrugosa Trombopénica (Debré y Mozziconacci, 1958).



El  SUH es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA) en los niños (en la mitad de los casos necesita diálisis). Es un síndrome que incluye IRA, trombocitopenia (disminución del número de plaquetas en la sangre) y hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos que lleva a una anemia). Es producido, en la mayoría de los casos, por toxinas producidas por una bacteria: Escherichia coli O157:H7.  La toxina producida por este serogrupo de E coli se denomina “shiga toxina”, por ser similar a la producida por Shigella. La muerte por síndrome urémico hemolítico disminuyó gracias a la precocidad de los diagnósticos y a los nuevos métodos de control de la insuficiencia renal. Hoy, la tasa de letalidad es del 2 por ciento. Según datos del Comité Nacional de Nefrología, el 70 por ciento de los niños que padecen esta enfermedad se recuperan sin secuelas, sin embargo, es necesario controlarlos regularmente porque, en algunos casos, desarrollan problemas renales o hipertensión como consecuencia tardía del síndrome. Escherichia coli O157:H7 y otros serotipos de E. coli productor de toxina Shiga (STEC: Shiga Toxin E. coli). E.coli O157:H7 es un patógeno emergente asociado a enfermedades transmitidas por alimentos. 


En 1982 fue reconocido por primera vez como patógeno humano responsable de dos brotes de diarrea sanguinolenta severa que afectaron a 47 personas en EE.UU. Los brotes fueron asociados epidemiológicamente con hamburguesas contaminadas, consumidas en restaurantes pertenecientes a una cadena de comidas rápidas. A partir de entonces numerosos brotes han sido notificados en distintas partes del mundo. Hoy se sabe que E. coli O157:H7 es el prototipo de un grupo de más de 150 serotipos de E. coli (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O113:H21; O145:NM; entre otros) que comparten el mismo potencial patogénico. Los serotipos de STEC (Calderwood y col., 1996), asociados a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC: enterohemorrhagic E. coli).  Los serotipos de la VTEC (Vero Toxygenic Escherichia coli) asociados a la producción de enfermedad en el hombre son los que corresponden a la clasificación de enterohemorrágicos (EHEC). Esta designación alude a su capacidad de producir lesiones hemorrágicas en el intestino. Este grupo posee una serie de cualidades que determinan su virulencia, entre las cuales cabe mencionar:

a. Producen verocitotoxina (VT1, VT1 – VT2, VT2 y sus variantes).

b. Sintetizan una proteína llamada intimina, que es codificada por el gen llamado eaeA del cromosoma de la bacteria. La intimina es la responsable de la unión de E. coli a las células de la pared intestinal (enterocitos) proceso que inicia las lesiones en las vellosidades que los enterocitos poseen en aquella parte de su superficie que constituye la pared interna del intestino.En algunos casos de SUH se han aislado cepas de VTEC que carecen del gen eaeA en los que la unión a los enterocitos está reemplazada por la producción de otro accesorio de adherencia.

c. Poseen un plásmido (esto es, ADN de doble cadena que al unir sus extremos adquiere forma circular) de gran tamaño (por eso se lo llama megaplásmido) con un peso molecular de 60 millones. Este plásmido contiene los genes necesarios para la síntesis de una enterohemolisina, toxina que es capaz de producir la destrucción (lisis) de los glóbulos rojos (de allí hemolisina) y un apéndice de adherencia al epitelio intestinal típico de las EHEC.



Drummond en 1989 y Kaplan en 1990 clasificaron al SUH de acuerdo a su etiología. Una división importante es la que considera como SUH típico al que presenta antecedentes de diarrea (D+), asociado a infección por gérmenes productores de Stx, forma endémica en nuestro país. El SUH atípico es el que no presenta diarrea en sus pródromos (D-). El origen del SUH post-entérico ha sido investigado en los últimos 15 años. A fines de la década del 70, Konowalchuk y col. informaron que algunas cepas de E. coli producían ciertas exotoxinas (a las que llamaron verotoxinas por su acción sobre las células Vero) relacionadas a la proteína de 70 kDa codificada en el DNA de Shigella dysenteriae tipo 1.  El significado clínico de estas toxinas permaneció desconocido hasta que, en 1983, Riley y col. informaron una asociación entre la infección por E. coli serotipo O157:H7 y dos brotes de colitis hemorrágica; y Karmali y col. demostraron infección por STEC en 11 de los 15 casos de SUH aislados. Luego, la asociación entre SUH e infección por STEC, particularmente cepas del serotipo O157:H7, fue confirmada por numerosos estudios realizados en diferentes países (Griffin y Tauxe, 1991) incluyendo Argentina (Novillo y col., 1988; López y col., 1989; Rivas y col., 1996). Se ha estimado que, en América y en Europa, alrededor del 90% de los niños con SUH tiene alguna evidencia de infección por STEC siendo el serotipo O157:H7 responsable del 70% de los casos (Lior y col., 1994; Caprioli y col., 1994; Van de Kar y col., 1994). En Argentina, la asociación entre SUH y STEC del serotipo O157:H7 no está suficientemente clarificada. López y col. encontraron que el serotipo O157:H7 no es común en niños argentinos con diarrea inducida por toxina Shiga complicada o no con SUH. En cambio, Rivas y col. detectaron en niños con SUH fundamentalmente cepas de E. coli del O157:H7.



Es importante recordar que el primer aislamiento de E. coli O157:H7 fue realizado en nuestro país, en 1977, a partir de terneros con colibacilosis (Orskov y col.). La información sobre STEC proviene fundamentalmente de estudios realizados con cepas del serotipo O157:H7, fácilmente distinguible de otros serotipos de E. coli por sus peculiares propiedades bioquímicas, ya que no fermentan sorbitol o lo hacen lentamente (Farmer y Davis, 1985) y no poseen actividad de ßglucuronidasa (Thompson y col., 1990). Escherichia coli forma parte de la flora habitual del intestino del hombre y de los animales. Los animales domésticos, especialmente los rumiantes, constituyen el principal reservorio natural de STEC. La prevalencia en vacunos oscila entre 0,1 y 16%. Ha sido aislado también de heces de gansos, ovinos, equinos, perros, cabras y ciervos. Estudios realizados en EE.UU., Canadá e Inglaterra (Wells y col., 1991; Chapman y col., 1993) han identificado al ganado bovino como un reservorio importante de E. coli O157:H7, luego que los primeros brotes de colitis hemorrágica estuvieron asociados al consumo de hamburguesas mal cocidas y leche cruda, (Griffin y Tauxe, 1991). STEC ha sido aislado de las heces y aparentemente habita el tracto intestinal del animal portador (Sanderson y col., 1995). El ganado lechero y particularmente los terneros y vaquillonas serían portadores más frecuentes que el ganado adulto. También fue aislado del ganado de carne, específicamente de terneros con diarrea, en donde STEC no sería el causante de esta patología. En 1987, una cepa con estas características se aisló de terneros con colibacilosis en Argentina (Ørskov y col., 1987).



En estudios realizados en 720 animales sanos de seis especies diferentes, STEC fue aislado en materia fecal de 208 animales (28,9%). La prevalencia fue mayor en tres especies de rumiantes: ganado bovino (21,1%), ovejas (66,6%)y carneros (56,1%). Fue detectado más esporádicamente en no rumiantes: pollos (<0,799), cerdos (7,5%), perros (4,8%) y gatos (13,8%) (Beutin y col., 1993). Recientes investigaciones confirman que los terneros son reservorios de la bacteria Escherichia coli O157H7, causante de enfermedades en humanos.(UNL (Universidad Nacional del Litoral) - Profesor Dr. José Luis Otero et al).  A partir de un estudio de caracterización de E. coli O157:H7 aislados a partir de terneros, se confirmó que es “importante el papel del ganado bovino en la epidemiología de las enfermedades producidas por este agente patógeno en el hombre” y que “las cepas aisladas de ganado poseían todos los factores de virulencia necesarios para producir enfermedad en humanos”.  Existen también diferencias geográficas en la incidencia del SUH y su forma de presentarse. En particular, en la Argentina no han ocurrido brotes de magnitud semejante a los de EE.UU. y la estadística señala más bien la aparición de numerosos casos esporádicos. Contrariamente a lo esperado, el síndrome urémico hemolítico, se presenta en niños de hogares con un buen nivel socioeconómico.



Si bien se registran casos durante todo el año, su frecuencia aumenta en la primavera, alcanzando un máximo durante el verano, para luego decrecer hacia el otoño. La carne picada, insuficientemente cocida, y los lácteos y jugos sin pasteurizar como el vehículo más frecuente de brotes de ETA (Enfermedades Transmitidas por Alimentos) causados por este organismo. La colitis hemorrágica ha sido transmitida además por embutidos fermentados, leche cruda, yogures artesanales, sidra de manzana y mayonesa. Los brotes que han involucrado alimentos ácidos demuestran la tolerancia de los organismos causales a pH bajos. Estos microorganismos también han sido aislados de productos vegetales, la contaminación de vegetales puede ser consecuencia del uso de abonos orgánicos de origen bovino.  También el agua ha sido considerada vehículo de transmisión, habiéndose informado de brotes asociados a la ingestión de agua de bebida no clorada, o del contacto con piletas de natación y también de un lago contaminado. También se ha identificado a la materia fecal bovina como una fuente de contaminación para alimentos y agua.


No obstante, la dinámica de STEC, en su relación reservorio - medio ambiente, no está totalmente dilucidada. Actualmente se ha convertido en uno de los desafíos más fuertes para la industria de la carne. La transmisión persona a persona es también una vía importante para adquirir la infección debido a la baja dosis infectiva (50 – 100 ufc). Ingresa al organismo por la ingesta de carne (especialmente mal cocida), o por otros alimentos que hayan estado en contacto con la materia fecal de la vaca, como leche no pasteurizada, verduras y frutas mal lavadas, aguas contaminadas, etc . También la contaminación fecal de las aguas o la falta de higiene en el procesamiento industrial puede explicar la presencia de esa bacteria en los pescados. Es importante conocer el origen de los alimentos y en aquellos que los posean, leer muy bien los rótulos, cómo han sido conservados y procesados, observar la higiene, el cumplimiento de la cadena de frío y el grado de cocción. En esta situación lo más valioso es la prevención. La contaminación fecal del agua y otros alimentos y la contaminación cruzada durante la preparación de los alimentos son rutas importantes en la transmisión de la infección.


Es importante destacar que STEC sobrevive a las temperaturas de refrigeración y congelación y puede desarrollar a 8ºC (Palumbo y col., 1995). Esta característica tiene un tremendo impacto tanto en la industria de la carne, como en los sectores de comercialización en donde el uso del frío está muy extendido. Cepas de E. coli enterohemorrágica (EHEC) han sido aisladas de una gran variedad de alimentos y del medio ambiente, esto implica distintas condiciones en término de nutrientes, pH, salinidad y temperatura. Recientes brotes de diarrea y SUH han sido asociados al consumo de alimentos como el jugo de manzana, mayonesa y embutidos fermentados, alimentos de naturaleza ácida. Si bien la carne vacuna resulta la principal fuente de contagio, el consumo de lácteos y jugos de fruta no pasteurizados o de verduras y agua contaminada (que hayan estado en contacto con las heces de los animales), también puede desencadenar la enfermedad.  Incluso, un estudio realizado en nuestro país sobre 34 pacientes con SUH y 95 convivientes demostró que el 24 % de los afectados tuvo, al menos, un familiar con diarrea. Para evitar la vía de contagio de persona a persona (la que se produce por el contacto con la materia fecal del enfermo), los especialistas insisten en la necesidad de lavarse las manos, con agua y jabón, luego de ir al baño y antes de manipular los alimentos.


Estas bacterias producen unas potentes citotoxinas que destruyen in vitro las células en cultivo de la línea continua llamada Vero (que proviene de células de riñón de mono verde africano) razón por la cual han sido bautizadas como verocitotoxinas. También se conocen como (SLT) Shiga-like toxins (toxinas parecidas a la Shiga), porque pertenecen a la misma familia que la citotoxina Shiga sintetizada por la bacteria Shigella dysenteriae tipo 1 causante de la disentería bacteriana. La producción de verocitotoxinas está codificada por los ácidos nucleicos de distintos bacteriófagos, que son virus que infectan a las bacterias, los que incorporan instrucciones en Escherichia coli para sintetizar nuevos compuestos. Hay dos tipos de verocitotoxinas, las VT1 (SLT-I) y las VT2 (SLT-II) con sus variantes que incluyen a la VT2e, producida por las bacterias que causan la enfermedad de los edemas en el cerdo. Las verocitotoxinas ejercen su acción sobre una amplia variedad de células endoteliales que tapizan el interior de los vasos sanguíneos y sobre células epiteliales, incluyendo aquellas que tapizan el interior del íleon (parte final del intestino delgado) y colon (intestino grueso), células endoteliales glomerulares. También actúan sobre los glóbulos rojos que presentan en su membrana el grupo glicolipídico P1. Las verocitotoxinas actúan sobre las células uniéndose específicamente a componentes de la membrana celular llamados receptores. Se sabe ahora que estos receptores son glicolípidos (componentes de la membrana celular formados por lípidos y azúcares) específicos.


El receptor habitual para VT1 y VT2 es una ceramida trihexosida llamada Gb3; la VT2e puede unirse a un glicolípido neutro diferente denominado Gb4. Las verocitotoxinas están formadas por dos subunidades llamadas A y B. La subunidad B es la encargada de asociar a la VCT con el glicolípido. Luego, la subunidad A de la toxina inicia la inhibición de la síntesis proteica en la célula llevando a la muerte celular por apoptosis (ver Ciencia Hoy, 53:12-21, 1999); la inhibición se produce por inactivación de la fracción llamada 60S de los ribosomas encargados de la síntesis de proteínas. Cuando esto sucede a nivel de las células que constituyen el endotelio de los vasos sanguíneos, el daño produce coagulación intravascular principalmente en el sistema nervioso central, el tubo digestivo y los riñones. Queda también un bache importante. El control a nivel minorista, las llamadas “comida chatarra” y el problema de la venta callejera de alimentos. Estos son puntos críticos y no pueden ser dejados de lado si queremos hacer un intento de prevención fuerte para reducir el número de casos. No se han reportado casos de recurrencia en pacientes que han padecido SUH post entérico. No se dispone aún de un tratamiento específico. El tratamiento de los pacientes con SUH en el período agudo es de mantenimiento. Se requiere atención sobre la hidratación, el balance de electrolitos, el adecuado aporte calórico proteico, el tratamiento de la anemia y la diálisis peritoneal en los casos severos de oliguria y anuria. Durante la diarrea está contraindicado el uso de agentes que reducen la motilidad intestinal.



Por lo tanto, hasta que no se realice un estudio multicéntrico, randomizado, que demuestre la eficacia del tratamiento, se aconseja no suministrar antibióticos durante el período prodrómico o de estado. Se halla en fase de prueba un producto capaz de fijar e inactivar la Stx en la luz intestinal constituido por un oligosacárido sintético, con estructura similar al receptor natural de la citotoxina adherido a diatomeas (Synsorb-PK). También se encuentran avanzados estudios de humanización de anticuerpos murinos a Stx.

Medidas de prevención:

• Asegurar la correcta cocción de la carne; la bacteria se destruye a los 70º C. Esto se consigue cuando la carne tiene una cocción homogénea cuando no quedan partes rojas).
• Tener especial cuidado con la cocción de la carne picada.
• Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar o tomar la carne cruda y la carne una vez cocida (Contaminación cruzada indirecta)
• Evitar el contacto de las carnes crudas con otros alimentos; tener en cuenta cómo se disponen dentro de la heladera y en mesadas. (Contaminación cruzada directa).
• Consumir leche, derivados lácteos y jugos de frutas pasteurizados y conservar la cadena de frío
• Lavar cuidadosamente las verduras y frutas.
• Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabón), antes de preparar los alimentos y luego de ir al baño como mínimo.
• Se sugiere que los menores de 2 años no ingieran comidas rápidas.
• Respetar la prohibición de bañarse en aguas contaminadas. Concurrir a piletas de natación habilitadas para tal fin.
• Consumir agua potable. Ante la duda, hervirla y agregar lavandina concentrada. Por este motivo, se aconseja consumir agua potable o de lo contrario; hervir agua en un recipiente limpio y tapado de tres a cinco minutos y no más; dejar enfriar el agua y conservarla en el mismo recipiente o agregar dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de agua y esperar 30 minutos para ser consumida.
• Ante cualquier duda o síntoma, consultar al médico o dirigirse al centro de salud más cercano a su domicilio.



Hasta el momento no se dispone de una vacuna humana efectiva. Se hallan en etapa de desarrollo la producción de vacunas para prevenir la infección por STEC. Existen distintas vacunas candidatas basadas en:

a) utilización del lipopolisacárido bacteriano como inmunógeno; 
b) toxoides de Stx;
c) utilización de cepas mutantes atóxicas;
d) la inserción de la subunidad B de Stx en una cepa de Vibrio cholerae como vector.

Vacunas desarrolladas utilizando toxoides han demostrado ser efectivas en prevenir las enfermedades relacionadas a STEC en animales. El consumidor debe saber que las cepas VTEC, además de ser capaces de crecer en ambientes muy ácidos (pH 2,5 a 3,0), pueden multiplicarse a temperaturas tan bajas como 7ºC (la temperatura habitual de una heladera) y mantenerse viables durante meses en carne congelada a - 20ºC (la temperatura habitual de un freezer de uso doméstico). En cambio, las bacterias se inactivan fácilmente por calentamiento. Esto justifica recomendar que durante la cocción de la carne la temperatura en su interior no deba ser inferior a 68ºC y que se debe evitar la ingestión de alimentos cárneos excesivamente rojos y jugosos por cocción insuficiente.



El control efectivo requiere el funcionamiento de programas de inspección para definir la magnitud de la contaminación / infección por EHEC en los animales de la granja, productos alimenticios en todos los niveles de la cadena alimentaria y la identificación de los factores de riesgo de infección / contaminación/difusión y establecimiento de las medidas específicas de control. El riesgo teórico de transmitir la infección por los alimentos a gran número de personas es especialmente alto en los despachos de comida rápida e instituciones de atención a la salud. Los Servicios de Sanidad y Calidad Agroalimentaria han implementado un Plan de Reducción de Patógenos y adoptado el Sistema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control. El Asesoramiento sobre Riesgo Cuantitativo es una metodología predictiva usada para el análisis del modelo de riesgo para la salud humana. La educación a los miembros del equipo de salud, productores y procesadores de alimentos y consumidores en general sobre los riesgos de la infección es fundamental.






"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"



ARISTOTELES




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martes, 22 de noviembre de 2016

ENTEROBACTERIAS (Última Parte)

“Mantener la buena salud del cuerpo es un deber, por lo que no debemos descuidar el conocimiento y mantener nuestra mente fuerte y clara. El agua rodea la flor de loto, pero no moja sus pétalos.” (Buda)






ENTEROBACTERIAS (Última Parte)




Género Morganella


Morganella, pertenece a la familia Enterobacteriaceae y hasta el momento, presenta una sola especie: morganii. Inicialmente, Morganella morganii recibió el nombre de Proteus morganii, pero por estudios genéticos, se le sacó del género Proteus y se creó el género Morganella. Este último género, presenta un INVIC: + +  -  - , es capaz de hidrolizar la urea, tiene una movilidad variable a 37° C y produce ácido y gas a partir de la glucosa. Además, es capaz de reducir los nitratos a nitritos, de fermentar la manosa y como todos los integrantes de la familia Enterobacteriaceae, es oxidasa negativo.


Las cepas de Morganella morganii, crecen bien en los medios de aislamiento primarios como el agar sangre y el agar MacConkey, no son hemolíticas y usualmente no producen el fenómeno de "swarming" como Proteus. En épocas recientes, se propuso la creación de una sub clasificación de este género en dos sub especies: Morganella morganii ssp. morganii y Morganella morganii ssp. sibonii.  M. morganii, es causa conocida de infecciones del tracto urinario y fuera del tracto urinario, puede producir diversos tipos de infecciones. Por otra parte, se le ha relacionado como un patógeno entérico, sin embargo aquí, su papel etiológico es dudoso.  En forma reciente, se documentó un caso de una corioamnionitis y sepsis asociada, caso complicado con un síndrome de distress respiratorio, además de infecciones en el recién nacido.


Este agente, rara vez es causa de infecciones invasivas en personas inmunocompetentes, pero sí puede ser una causa probable de infecciones nosocomiales en personas inmunocomprometidas. Esta bacteria, presenta una resistencia intrínseca a la polimixina, ampicilina y a cefalotina y se ha documentado que es capaz de producir una beta lactamasa inducible o la beta lactamasa de efecto expandido.  Todo esto, claro está, cuando el agente se ve expuesto a un agente inductor y las enzimas producidas, hidrolizan a las penicilinas y cefalosporinas de efecto expandido. Generalmente, estas bacterias dejan de producir la enzima cuando el agente inductor es removido, aún cuando, algunas cepas mutan a un estado de continua producción de beta lactamasa. Todo esto nos habla de un agente con una alta resistencia antimicrobiana, tanto natural (intrínseca) como adquirida.

 




Género Providencia

Providencia rettgeri (antes Proteus rettgeri) es una bacteria móvil perteneciente al género Providencia, que junto a Proteus y Morganella forman la tribu Proteae o Pro. Componente normal de la flora colónica en el hombre, se diferencia de otras especies de Providencia en que hidroliza rápida y abundantemente la urea pero no metaboliza a la lactosa como los otros integrantes de Enterobacterias. Como patógeno humano se ha descripto como causante de infecciones urinarias, sobre todo en pacientes mayores y con catéteres uretrales, y en infecciones de heridas en pacientes inmunodeprimidos y quemados. A diferencia de P. stuartii son muy escasas las publicaciones de bacteriemias causadas por este microorganismo. En una revisión bibliográfica en PubMed utilizando los términos ''Bacteriemia y Providencia rettgeri'' aparecen sólo 2 casos de sepsis fatal en probable relación a contaminación de hemoderivados y algún caso aislado en grandes series de bacteriemias.




Por otra parte, Providencia alcalifaciens es un miembro bastante semejante al anterior y perteneciente también a la familia Enterobacteriaceae. Hay informes que P. alcalifaciens puede causar diarrea, pero el mecanismo por el que la causa no es bien conocido. El modelo de condensación de la actina era diferente del producido por la toxina enteropatogénica de Escherichia coli pero similar a Shigella flexneri. Se concluye que algunas algunas subespecies de P. alcalifaciens son los enteropatogénicos y que ellos causarían los cuadros de diarrea invadiendo el epitelio de la mucosa intestinal.


 




Género Yersinia

Este género comprende varias especies entre ellas Yersinia pestis, agente de la Peste Negra o Plaga Bubónica o Neumónica, comúnmente llamada la Muerte Negra, enfermedad de los roedores, transmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas, con pandemias históricas desde el siglo VI, donde mató a un tercio de la población en Europa. Luego de la Edad Media ha habido brotes en diversas partes del mundo, sobre todo en relación con las guerras. Se han denunciado en 1995 y comienzos de 1996 casos en India, Madagascar y otros países africanos, en Brasil y Perú. Y. pestis es endémica en algunas regiones tales como Irán y el oeste de Estados Unidos. Otra especie, Y. enterocolitica es muy ubiquitaria, se ingiere con agua o alimentos contaminados. Algunos biotipos están relacionados con enterocolitis en el hombre. Raramente presenta infecciones sistémicas. Sin embargo, las bacterias atraviesan con frecuencia la mucosa y se multiplican en los nódulos linfáticos mesentéricos. Debido a los intensos dolores abdominales el cuadro puede confundirse con apendicitis. Ocasionalmente puede haber una artritis reactiva 2 a 6 semanas luego de la infección. Esto se ve frecuentemente en pacientes con antígeno HLA-B27 de histocompatibilidad. Cepas virulentas de las 2 especies poseen al menos un gran plásmido de virulencia.


Y. enterocolitica es una bacteria pequeña de forma redonda y Gram-negativa, la cual es aislada frecuentemente de los especímenes clínicos tales como las heridas, las heces fecales, el esputo o las glándulas linfáticas mesentéricas. Sin embargo, no forma parte normal de la flora humana. Por otro lado, Y. pseudotuberculosis ha sido aislada del apéndice infectado en los humanos. Ambos organismos han sido aislados frecuentemente de los animales, tales como los cerdos, las aves, los castores, los gatos y los perros. Solamente la bacteria Y. enterocolitica se ha encontrado en muestras ambientales de lagunas y lagos, y en alimentos como la carne, los helados y la leche. La mayoría de los organismos aislados no han sido catalogados como patógenos. El nombre de la enfermedad causada por este microorganismo es yersiniosis.




Existen tres especies patogénicas dentro del género Yersinia, pero sólo Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis causan gastroenteritis. Hasta el momento, se han reportado muy pocos casos de brotes causados por Y. pseudotuberculosis, como por ejemplo las presentadas en Japón, donde se reportaron infecciones en humanos transmitidas por alimentos y por aguas contaminadas. La yersiniosis se caracteriza generalmente por síntomas tales como la gastroenteritis con diarrea y/o con vómito; sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal son los síntomas que la definen. Las infecciones causadas por Yersinia son similares a la apendicitis y a la linfadenitis mesentérica, pero esta bacteria también puede causar infecciones en otras áreas como en las heridas, en las articulaciones y en el tracto urinario.




La dosis infecciosa es desconocida. La aparición de la enfermedad se da entre las 24 y 48 horas después de la ingestión, la cual es la ruta usual de infección (los alimentos y las bebidas son los vehiculos de transmisión). El diagnóstico de la yersiniosis se inicia con el aislamiento del microorganismo a partir de las heces fecales, de la sangre, o del vómito de la víctima, y a veces la muestra es tomada durante la apendicectomía. La confirmación se realiza con el aislamiento y la posterior identificación bioquímica y serológica de Y. enterocolitica, provenientes tanto del hospedero humano como del alimento ingerido. Se ha reportado que la diarrea ocurre en el 80% de los casos; y que los síntomas más confiables son el dolor abdominal y la fiebre. Dada la dificultad para el aislamiento de yersiniae de las heces fecales, muchos países dependen de la serología. Para ello, a los pacientes críticos y convalecientes se les realiza un análisis en busca del serotipo de Yersinia spp. sospechoso.



Las cepas de Y. enterocolitica se pueden encontrar en las carnes (de cerdo, la de carne de vaca, la de cordero, etc.), en las ostras, el pescado, y la leche cruda. La causa exacta de la contaminación de los alimentos es desconocida. Sin embargo, la prevalencia de este organismo en el suelo y el agua, así como también en ciertos animales como los castores, los cerdos, los conejos y las ardillas, ofrece grandes oportunidades para que este organismo ingrese a la cadena alimentaria. La falta de higiene de los manipuladores de alimentos y las técnicas de esterilización inadecuadas, además del almacenamiento inapropiado, son también importantes fuentes que contribuyen a la contaminación. Yersinia es sensible al calor y como resultado morirá durante el calentamiento (mayor a 70°C). L as principales causas de infección son el consumo de los alimentos crudos o parcialmente cocidos y así como la contaminación cruzada, que ocurre cuando los productos cocidos entran en contacto con los materiales crudos o contaminados (tablas para cortar). Por esta razón, la cocción adecuada y la higiene en el manejo de los alimentos pueden prevenir las infecciones causadas por Yersinia en una gran medida. Las poblaciones más susceptibles a la enfermedad principal y a sus posibles complicaciones son las más jóvenes, también los débiles, los ancianos y las personas que se encuentren bajo terapias inmunosupresoras.


El nombre del género Yersinia viene dado por su descubridor, en 1894, Alexandre Yersin, bacteriólogo franco-suizo del Instituto Pasteur. Originalmente, este microorganismo fue denominado Pasteurella pestis, pero en el año 1967 fue renombrado como Yersinia pestis en honor a su descubridor. Yersinia pestis es un agente infeccioso que ha sido directamente responsable de más muertes humanas que cualquier otra enfermedad infecciosa, salvo la malaria. Ha originado diversas pandemias a lo largo de la historia, entre las que cabe destacar: la Plaga de Justiniano (541-542 dC), que asoló Asia, el norte de África, Arabia y parte de Europa; la Peste Negra (1347-1351 dC), que acabó con la vida de un tercio de la población de Europa; y la Tercera Pandemia (1855-1959), que comenzó en China e India y terminó por extenderse por el resto de Asia, África y América.



El papel de Y. pestis en la Peste Negra se ha debatido entre los historiadores; algunos han sugerido que la Peste Negra se propagó muy rápido para haber sido causada por Y. pestis. Se ha encontrado ADN de Y. pestis en los dientes de aquellos que murieron de Peste Negra pero, sin embargo, cadáveres medievales que murieron de otras causas no dieron positivo a Y. pestis. Esto sugiere que Y. pestis fue un factor que contribuyó a las plagas europeas, pero probablemente no el único. Es posible que las presiones selectivas inducidas por la plaga puedan haber cambiado el modo en que el patógeno se manifiesta en humanos, seleccionándose en contra de individuos o poblaciones que eran más susceptibles.
  • Yersinia pestis, agente de la denominada peste bubónica o peste negra, que asoló Europa a mediados del siglo XIV. Esta especie presenta tres subespecies: Y. pestis antiqua, Y pestis medievalis y Y. pestis orientalis.
  • Yersinia pseudotuberculosis, agente de una enfermedad parecida a la tuberculosis que afecta a los nódulos linfáticos en animales y raramente en humanos.
  • Yersinia enterocolitica, agente de ciertas infecciones intestinales (a veces también sistémicas) en humanos y animales.

El género Yersinia pertenece a las bacterias Gram-negativas aeróbicas facultativas con metabolismo fermentativo. Es un cocobacilo de tinción bipolar similar a otras Enterobacterias. Durante el proceso infeccioso genera viscosidad antifagocítica. El organismo presenta motilidad cuando es aislado, pero pierde esta capacidad mientras permanece en el mamífero huésped. La peste es una enfermedad natural de los roedores, siendo las ratas el principal reservorio de la enfermedad. Tras ser infectadas, la mayoría de las ratas mueren, pero un pequeño porcentaje consigue sobrevivir, quedando como una fuente de Y. pestis. Las ratas son infectadas a través de un vector, que en este caso es la pulga de rata (Xenopssylla cheopis). La pulga chupa la sangre de un animal infectado e ingiere a la vez células de Y. pestis, las cuales se multiplican en el intestino de la pulga y serán transmitidas a otra rata en la siguiente picadura de la pulga. La enfermedad se irá extendiendo de forma que la mortalidad entre las ratas se hace tan elevada que la pulga busca nuevos hospedadores, entre los que se encuentra el hombre.



A continuación se exponen los tres tipos de infecciones a las que puede dar lugar Yersinia pestis:

Peste bubónica: En el tipo de infección más común. Una vez que las células bacterianas han sido introducidas mediante la picadura de una pulga dentro de un ser humano, las células bacterianas se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los nódulos linfáticos donde generan pequeñas hinchazones denominadas bubones, que están llenos de partículas bacterianas. La cápsula viscosa que rodea a las células de Y. pestis evita que estas sean fagocitadas por los macrófagos. En poco tiempo, los nódulos linfáticos periféricos se ven invadidos por bubones secundarios, hasta que se rompen y las células pasan de nuevo al torrente circulatorio, pero ahora en un número mucho más elevado, lo que causa una septicemia generalizada. En este estado, se producen múltiples hemorragias que dan lugar a manchas negras sobre la piel, procesos de gangrena en los extremos distales de las extremidades, fuerte dolor en nódulos linfáticos, postración, shock y delirio. Si la peste no es tratada antes del estado septicémico, la muerte sobreviene al cabo de 3-5 días.



Peste Neumónica: Este tipo de infección se produce cuando las células de Y. pestis son inhaladas directamente, o bien llegan a los pulmones durante la peste bubónica. La infección suele transcurrir sin síntomas hasta los dos últimos días del proceso infectivo, en los cuales se emiten gran cantidad de esputos con sangre. En ausencia de tratamiento la muerte sobreviene en 2-3 días.

Peste septicémica: Esta infección implica una rápida dispersión de Y. pestis por todo el cuerpo, a través del torrente circulatorio, sin tiempo para que se formen los bubones. La muerte suele sobrevenir en 1 día, por lo que habitualmente no da tiempo a ser diagnosticada.



Las células de Y. pestis producen ciertas moléculas antigénicas que contribuyen en mayor o menor medida al proceso de la enfermedad.
  • En la pared bacteriana se encuentran unos complejos de proteína-lipoproteína, denominados antígenos VW y F1, cuya función es evitar la fagocitosis por parte de los macrófagos y otras células fagocíticas.
  • Las cepas virulentas de Y. pestis producen y secretan una exotoxina denominada toxina murina (debido a su extrema toxicidad para el ratón), cuyo modo de acción se basa en inhibir la respiración, bloqueando las reacciones de transporte de electrones en las mitocondrias, a nivel de la coenzima Q. Aunque no está claro que la toxina murina esté implicada en la patogénesis de la peste humana, los síntomas que produce en el ratón son similares a los que produce en humanos.
  • Y. pestis también produce una endotoxina altamente inmunogénica que puede dar lugar a una potente respuesta inmune en humanos.

Y. pestis presenta resistencia natural a la penicilina, pero la mayoría de las cepas son sensibles a la estreptomicina, el cloranfenicol y las tetraciclinas. Actualmente hay ciertas evidencias de la sensibilidad de Y. pestis a gentamicina y doxiciclina. Si el tratamiento se inicia rápidamente, la mortalidad de la peste bubónica puede reducirse hasta el 1-5% de los infectados. La peste neumónica y septicémica también puede tratarse, pero suelen progresar tan rápidamente que los antibióticos siempre llegan tarde.




Bacilos Gram (-) no fermentadores


Este gran grupo de bacilos Gram negativos incluye a gérmenes pertenecientes a diferentes familias y otros géneros de incierta clasificación. Pseudomonas, Flavobacterium, Alcaligenes, Acinetobacter, son algunos de ellos, en general desprovistos de grandes atributos de virulencia demostrables, no producen enfermedad en el individuo sano pero pueden comportarse como oportunistas en enfermos inmunodeprimidos. De las numerosas especies de Pseudomonas descritas sólo unas pocas tienen importancia en patología humana. Pseudomonas mallei y P.pseudomallei causan enfermedad severa en el hombre pero se aíslan raramente en el Hemisferio Occidental. Por otra parte P. cepacia es un oportunista poco frecuentemente asociado con enfermedad en el hombre.



Nos referiremos en particular a la especie Pseudomona aeruginosa por su frecuencia en patología humana y estar mejor estudiada que otros. Es un microorganismo versátil, ampliamente distribuido en el suelo, agua, plantas e intestino de animales. Puede causar enfermedad en el hombre, ciertos animales, plantas e insectos. El agua contaminada puede ser una fuente de infección para el hombre. Es susceptible a la desecación, pero sus habilidades metabólicas le permiten sobrevivir y multiplicarse en líquidos y ambientes húmedos de los hospitales. Sus requerimientos nutricionales son variados, se ha aislado P. aeruginosa de aguas termales, e incluso de soluciones desinfectantes en el hospital. Las infecciones humanas están la mayoría restringidas a los pacientes hospitalizados que adquieren el microorganismo de fuentes ambientales (infección exógena) por contacto con vectores humanos o inanimados. P. aeruginosa desarrolla bien en medios simples, utilizándose para su aislamiento los medios de cultivo de uso corriente en el laboratorio clínico.


La identificación de cepas de P. aeruginosa típicamente productoras de pigmento no es difícil, pero las cepas no pigmentadas pueden presentar un problema. La mayoría se identifican por la producción de un pigmento, pyocyanina (Bacilo piociánico), soluble en agua, azul, no fluorescente. P. aeruginosa produce además otro pigmento, pyoverdina, soluble en agua, verdeamarillento, fluorescente; otras especies del género Pseudomonas también producen pyoverdina. Otros pigmentos, menos frecuentes pueden ser producidos por P. aeruginosa. La morfología colonial y el olor frutado de aminoacetofenona son elementos de una identificación sencilla, y aunque existen caracteres de identificación confirmatorios, son de uso poco corriente. Son bacilos Gram negativos, rectos o ligeramente curvos, móviles, con un solo flagelo polar. Oxidasa y catalasa positivas, aerobias estrictas, no fermentan glucosa, utilizan diversos azúcares oxidativamente con producción de ácido. Uno de los caracteres más constantes es su capacidad de desarrollar a 42ºC. Producen varias enzimas, proteasas, lipasas, lecitinasas.


Las defensas inespecíficas del huésped son en general suficientes para prevenir la infección por P. aeruginosa, pero brechas en esta barrera permiten a P. aeruginosa invadir y causar infecciones de diversa gravedad. Producen el 10% de las infecciones nosocomiales, infectan heridas y quemaduras y causan infecciones pulmonares, sobre todo neumonía nosocomial e infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística. La fibrosis quística es una enfermedad genética asociada a un defecto en la secreción de cloro, caracterizada por la producción de mucina con una alteración de su composición iónica, inusualmente espesa. Esto lleva a una menor eficiencia de la mucina para limpiar las bacterias del pulmón y las vías aéreas y puede impedir el movimiento de las células fagocíticas. Estos hechos explican la susceptibilidad de los pacientes con fibrosis quística a la colonización con P. aeruginosa. Si los enfermos son tratados los síntomas pueden desaparecer pero las bacterias permanecen, presentando infecciones recurrentes. Las condiciones del paciente se ven agravadas con la infección a P. aeruginosa por las dificultades terapéuticas que se plantean debido a su alta resistencia a los antimicrobianos.


P. aeruginosa posee los mismos tipos de factores de virulencia que otras bacterias capaces de causar enfermedad en el hombre inmunocompetente. Pero algo interesante es ¿por qué P. aeruginosa no es un patógeno franco y es sólo capaz de producir infecciones oportunistas?  Es probable que P. aeruginosa sea ineficiente en su habilidad para llevar a cabo los primeros pasos de la infección; puede colonizar pero no invadir piel y mucosas sanas y tampoco dar infecciones persistentes con producción concomitante de factores tóxicos que dañen los tejidos del huésped. Adhesinas. Produce dos tipos de adhesinas proteicas, pili y adhesinas no pili. Los pili son pili tipo 4 similares a los de N. gonorrhoeae y se parecen también a los pili Tcp de V. cholerae. Permiten a la bacteria adherirse a las células epiteliales, preferentemente a receptores asialo-GM1. P. aeruginosa produce una neuraminidasa que saca los residuos de ácido siálico de GM1, creando sitios de unión para la pilina.


Por otra parte, P. aeruginosa es capaz de unirse a la mucina y lo hace por medio de las adhesinas no pili. Además del gen que codifica para la proteína estructural del pili otros genes codifican proteínas ensambladoras y reguladoras. Exoenzima S. Es una enzima excretada que puede actuar como exotoxina. Tiene actividad de ADPribosilación como otras toxinas, pero aplicada en forma exógena no daña las células del huésped. Al igual que la toxina colérica intervienen proteínas de las células del huésped en la activación de la toxina para lograr su máxima actividad. Se sostiene que actuaría dificultando la acción de los fagocitos lo que facilitaría la sobrevida de P. aeruginosa en el torrente sanguíneo y órganos. En el pulmón actuaría inhibiendo la muerte intrafagocítica de las bacterias y promoviendo la infiltración fagocítica en el área. También puede presentar efecto tóxico directo en los pulmones.


Exotoxina A. Esta exotoxina tiene el mismo mecanismo que la toxina diftérica. Es una toxina A-B con tres unidades funcionales:

- dominio R (región de unión al receptor celular),
- dominio T (región que media la translocación de la porción enzimática al interior de la célula),
- dominio C (región catalítica).

Los dominios R y T se localizan en la cadena B y el dominio C en la cadena A. La cadena A es enzimáticamente activa por ADPribosilación del factor de elongación 2 (EF-2) de la síntesis proteica, que lo vuelve inactivo. Su receptor es una glicoproteína de las células del hospedero. La mayoría de los aislamientos clínicos la producen, y actuaría produciendo daño en los tejidos y disminuyendo la actividad de los fagocitos. Elastasas. Elastina es el 30% de las proteínas del tejido pulmonar. Está también presente en la pared de los vasos sanguíneos. Es responsable de las propiedades elásticas de estos órganos que se expanden y contraen. P. aeruginosa tiene actividad elastolítica, produce dos enzimas que actuarían concertadamente: LasA y LasB. LasA actuaría clivando la elastina y permitiendo la acción de LasB, que es una zinc metaloproteasa, uno de cuyos sustratos es la elastina.




Estas enzimas actuarían en las etapas tempranas de la enfermedad, por daño directo de los tejidos pero no en infecciones crónicas, debido a la presencia de anticuerpos antielastasas. También pueden intervenir degradando componentes del complemento e inhibidores de 1 proteinasa (inhibe el daño de los tejidos por las proteasas de los polimorfonucleares (PMNs)). En las infecciones crónicas, altos niveles de anticuerpos producidos pueden llevar a la formación de complejos inmunes y su depósito en el pulmón activar complemento y atraer PMNs. Los PMNs producen su propia elastasa, más potente que LasA-LasB. Pequeñas cantidades de LasA pueden facilitar la degradación de la elastina pulmonar causada por la elastasa de los PMNs. Otras enzimas extracelulares. Produce varias enzimas además de las mencionadas. Una lipasa alcalina y dos fosfolipasas, no bien estudiadas. Por otra parte, pyocianina puede funcionar como factor de virulencia. Puede dañar el tejido endotelial in vitro, lo que sugiere una acción in vivo.




Un atributo de virulencia muy interesante es la producción de alginato. Es un polímero de ácido mannurónico y gulurónico que forma un gel viscoso alrededor de la bacteria. Las colonias que lo producen tienen aspecto mucoide. Para las bacterias marinas esto es un atributo importante para su supervivencia. P. aeruginosa ha adaptado esto a su supervivencia en el pulmón. En medios de cultivo ricos pierde esta propiedad. Esta capa que rodea a la bacteria y a las colonias de bacterias en el pulmón puede actuar como adhesina y probablemente previene la ingestión fagocítica de la bacteria. Los genes que intervienen en su codificación están agrupados en un sector del cromosoma y organizados en un operón, poseen un sistema de regulación extremadamente complejo. El LPS también varía durante la transición mucoide – no mucoide. En cepas no mucoides el antígeno O del LPS tiene cadenas largas y carga negativa mientras que las cepas mucoides tienen cadenas más cortas y una composición de azúcares que lo hacen mucho más neutro; esto sería importante en la alta resistencia a algunos antibióticos que presenta P. aeruginosa, situación problemática en pacientes internados, pero dramática en los pacientes con fibrosis quística, que muchas veces presentan infecciones por P. aeruginosa resistente a todos los antibióticos disponibles.






Género Hafnia

A éste último grupo de enterobacterias me gusta llamarlas "las figuritas difíciles del álbum" pues son raras de encontrar y de aislar. Hafnia alvei es un bacilo gram negativo, única especie del género Hafnia, de la familia Enterobacteriaceae, y que durante mucho tiempo fue incluida en el género Enterobacter, hasta el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que determinaron su separación, con definición de un nuevo género. Se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, en lugares como aguas residuales, suelo, oro – faringe humana, intestino delgado y heces de personas y animales siendo habitualmente un microorganismo colonizador. Se trata de un microorganismo facultativo, usualmente no patógeno, que se ha aislado de cultivos orgánicos (faringe, bronquio, sangre, orina y heces), produciendo infecciones en la gran mayoría de los casos, en pacientes con enfermedad crónica de base, inmunodeprimidos y en relación con estancias hospitalarias y utilización de antibioticoterapia de amplio espectro.


En los casos descriptos en la literatura el aislamiento de Hafnia alvei se asocia a flora polimicrobiana, siendo difícil establecer su implicación como agente causal. En la bibliografía revisada (MEDLINE de los últimos 10 años) se han descrito casos de gastroenteritis, enterocolitis necrotizante, colecistitis piógena, peritonitis, meningitis, infecciones del tracto urinario, abscesos cutáneos, endoftalmitis, bacteriemias, endocarditis, neumonía, empiema e infecciones de heridas en enfermos hospitalizados. H. alvei es un bacilo cuyo nombre es enterobacter hafniae y puede ser responsable de infecciones graves adquiridas en la comunidad o en el hospital, constituyendo Enterobacter y Hafnia, agentes de infección nosocomial en el 5% de los casos. En adultos se considera una causa excepcional de bacteremia, neumonía, infección nosocomial de tejidos blandos, colonización de catéteres centrales, infección postransplante, endocarditis protésica, septicemia con shock y coagulación intravascular diseminada. Esto es así porque los sujetos con infección por H. alvei, excepto aquéllos con afectación intestinal, suelen tener una enfermedad grave de base, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cáncer o una serología VIH positiva.





Género Ewingella

Ewingella, previamente conocido como Grupo Entérico 40, es un nuevo género en la familia de Enterobacteriaceae y se describió primero por Grimont y colaboradores en 1983. Este género incluye sólo una especie, la Ewingella americana. Este microorganismo raramente se encuentra en las muestras clínicas humanas. La fuente más común ha sido sangre, pero también se ha aislado del esputo, orina y heridas. En la mayoría de los casos, la importancia de la patogenia de este organismo, aunque sugestivo, no se ha establecido. Recientemente, informes esparcidos de infecciones debidas a E. americana han aparecido en la literatura. Ahora es más frecuente observar su desarrollo en peritonitis causado por E. americana en pacientes con fases finales de enfermedad renal que sufren la diálisis peritoneal ambulante continua desde hace más de 12 años. La causa primaria de fracaso renal era la enfermedad del riñón poliquístico.





Género Kluyvera

Kluyvera corresponde a un nuevo género llamado: Grupo Entérico 8. Se divide en tres grupos:

• Kluyvera ascorbata, que sería la especie tipo y que se aísla preferentemente de especímenes clínicos, es incapaz de crecer a 5º C, e in vitro es inhibida por cefalotina y carbenicilina. Es test de ascorbato positivo a diferencia de la segunda especie,
• Kluyvera cryocrescens que es negativa ante este test y que se aísla más del medio ambiente que del paciente.
• Finalmente existe un grupo heterogéneo, sin nombre específico llamado Kluyvera especie grupo tres, distinto genéticamente de los anteriores.

Las cepas de Kluyvera tienen las mismas características de la familia Enterobacteriaceae a la cual pertenecen, son bacilos Gram (-) con flagelos perítricos lo que la hacen móviles, catalasa (+) y oxidasa (-), crecen en agar de Macconkey, fermentan la glucosa y son indol (+), rojo metilo (+). Vogues Proskauer (-), citrato (+), H2S (-), ureasa (-), fenilalanina deaminasa (-) y arginina dihidrolasa (-), lisina (+) y ornitina descarboxilasa (+). Es difícil diferenciarlas de Escherichia coli. Según resultados a través del Microscan, pudimos apreciar que es una colonia más seca y rugosa y con un fenotipo de mayor resistencia a antimicrobianos que E. coli. Todavía se requiere mayor información para que podamos adjudicarle un significado clínico a este género.





Género Cedecea

Cedecea davisae es un bacilo gramnegativo, que pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae; aunque tiene diferencias fenotípicas con los otros microorganismos de esta familia de bacterias, tiene grandes similitudes con la Serratia. Es lipasa positiva, siendo resistente a la acción antimicrobiana de algunas cefalosporinas y de la colistina. Se han comunicado aislamientos por este infrecuente microorganismo en esputo, tracto gastrointestinal, heridas de las manos, escroto y ojos y también se ha aislado en algunos casos de bacteriemias.  No se ha encontrado a la fecha ningún caso de absceso de puerta de entrada de laparoscopia en el que se haya aislado este microorganismo, pero no es de extrañar que sea un oportunista en éste tipo de técnicas quirúrgicas. El nombre de Cedecea fue propuesto recientemente para un único nuevo género en el ancho mundo de las Enterobacteriaceae, previamente conocido como Grupo Entérico 15. Los extendidos de Cedecea se parecen a los de Serratia porque ellos son lipasas positivas y resistentes al cephalothin y colistin. Sin embargo, Serratia difiere de Cedecea al no hidrolizar la gelatina y el ADN. Dos especies se nombraron originalmente en Cedecea: C. davisae y C. lapagei, pero la hibridación de ADN indicó que otro grupo era distinto y debe ser considerado entonces como un tercero adicional.





Género Moellerella

El nombre de Moellerella wisconsensis se propone previamente para un grupo de la familia Enterobacteriaceae llamado los Grupos Entéricos 46. La especie wisconsensis se acuñó porque se aislaron seis de las nueve especies reconocidas en Wisconsin (USA). Estas especies de wisconsensis eran negativas para: la producción del indol, Voges – Proskauer, producción de SH2, urea, deaminasa de la felilalanina, lisina y decarboxilasa de la ornitina, dihidrolasa de la arginina, la producción de gas de la D – glucosa, la producción ácida de la trealosa y la motilidad. En cambio, eran positivas para: el rojo de metilo, citrato (Simmons), producción ácida de la lactosa y rafinosa y resistente al colistin.  La información clínica sobre un caso de un paciente internado encontrado en USA puede a priori ser asociado con un caso de diarrea del mismo no por su patogenicidad sino por su oportunismo. En el agar de MacConkey, las colonias de M. wisconsensis eran luminosas y rojas con la bilis precipitada alrededor de ellos y así eran indistinguible de las colonias de Escherichia coli. Los estudios futuros deben enfocar en el aislamiento de este nuevo organismo y su relación a la enfermedad humana, por sobre todo a la trasmisión por los alimentos (ETA).






Género Rahnella

Entre los cambios que ha experimentado el trabajo con bacterias y hongos tenemos los adelantos en la identificación, que ha pasa o rápidamente manual a automatizada, lo que ha permitido crear una serie de bases de datos con las cuales se aumentan las posibilidades de identificación correcta de un organismo. La primera de esas bases de datos es la utilizada por el sistema API de la Casa BioMerieux, la cual ha mejorado e introducido una serie de nuevos organismos. Esta misma base de datos se utiliza en los sistemas automatizados como el Vitek de la misma casa comercial y otras bases de datos de características similares se emplean en sistemas como el MicroScan de la Casa Dade. Unido a esta mejoría en la identificación de los microorganismos y como un paso más adelante, está el hecho de que el futuro en la clasificación de los microorganismos parece dirigirse al uso de los métodos moleculares, ya sea PCR o hibridización.  Este futuro ya casi está entre nosotros y técnicas como el ribotipeo o técnicas para la detección de genes de resistencia bacterianos ya son de uso en algunos laboratorios de investigación.


Todo esto ha permitido ampliar la gama de organismos que los laboratorios clínicos pueden identificar, entre ellos los de muy baja frecuencia de aislamiento a nivel mundial, como es el caso de la Rahnella aquatilis que es un raro bacilo Gram negativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y fue aislado por primera vez en 1979. Ha sido aislado principalmente de agua fresca y los aislamientos clínicos son sumamente escasos. Ha sido encontrado en el catéter de un paciente con bacteremia posterior a un transplante de médula ósea, en orinas de pacientes que han recibido un transplante renal, en heridas quirúrgicas infectadas, en sangre, en muestras respiratorias y en heces. Algunos de estos pacientes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Es importante mencionar que dada la rareza de los aislamientos de Rahnella aquatilis en muestras humanas, no es posible establecer, con algún grado de certeza, su verdadera capacidad patogénica.







"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"



ARISTOTELES




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