miércoles, 22 de febrero de 2017

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 5)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
(Jorge Luis Borges)


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 5)





PRINCIPALES AGENTES PARASITARIOS CAUSALES DE ETA

GENERALIDADES DEL MUNDO PARASITARIO

Hoy comenzamos a desandar juntos, otro apasionante mundo de las ETA(s), la contaminación de los alimentos por parásitos. La Seguridad Alimentaria es un tema complejo que tiene un impacto en todos los sectores de la sociedad, del público en general al gobierno, la industria y el mundo académico. Un alimento está adulterado si contiene una sustancia perjudicial que no es un constituyente natural inherente a la comida en sí, en una cantidad que representa una posibilidad razonable de daño a la salud, o una sustancia que es un constituyente natural inherente de la comida en sí; no es el resultado de la contaminación ambiental, agrícola, industrial, o de otro tipo; y está presente en una cantidad que hace que ordinariamente la comida perjudicial para la salud.


El primero incluye, por ejemplo, una toxina producida por un hongo que haya contaminado un alimento, o una bacteria patógena o un virus, si la cantidad presente en el alimento puede ser perjudicial para la salud. Un ejemplo de la segunda sería la tetrodotoxina que se produce naturalmente en algunos órganos de algunos tipos de pez globo y que normalmente hará que el pescado perjudicial para la salud. En cualquiera de los casos, los alimentos adulterados con estos agentes se les prohíbe que se introduzcan, o puestos a la introducción, en el comercio interestatal.


Nuestra comprensión científica de los microorganismos patógenos y sus toxinas continúa avanzando. A diario vemos como la evidencia científica muestra que un determinado microorganismo o sus toxinas, virus, mohos, levaduras y parásitos pueden causar enfermedades transmitidas por los alimentos o ETA(s).Los diez principales parásitos transmitidos por los alimentos y que causan mayor preocupación en el mundo, aparecen en un lista publicada en julio de 2014 por la FAO y la OMS, que están elaborando nuevas directrices para combatirlos.


Ellos son: Taenia solium (tenia del cerdo o tenia armada) en la carne de cerdo, Echinococcus granulosus (gusano hidatídico o tenia equinococo) en los productos frescos, Echinococcus multilocularis (otro tipo de tenia) en los productos frescos, Toxoplasma gondii (protozoos) en la carne de pequeños rumiantes, cerdo, carne de vacuno, carne de caza (carne roja y órganos), Cryptosporidium spp (protozoos) en productos frescos, zumo de fruta, leche, Entamoeba histolytica (protozoos) en los productos frescos, Trichinella spiralis (gusano del cerdo) en la carne de cerdo (provoca la Triquinosis), Opisthorchiidae (familia de gusanos planos o platelmintos), en los peces de agua dulce, Ascaris spp (pequeñas lombrices intestinales), en los productos frescos, y Trypanosoma cruzi (protozoos), en los zumos de fruta. Las enfermedades transmitidas por los alimentos con parásitos o sus larvas, se refieren a menudo como las enfermedades olvidadas, y desde la perspectiva de la seguridad alimentaria parásitos no han recibido el mismo nivel de atención como otros peligros biológicos y bioquímicos de origen alimentario. Sin embargo, causan una alta carga de enfermedad en los seres humanos. Las infestaciones pueden ser prolongadas, severas, y a veces con resultados fatales, dando lugar a considerables dificultades en términos de seguridad alimentaria, seguridad, calidad de vida, e impactos negativos en los medios de vida.


Los parásitos pueden ser transmitidos por la ingestión de alimentos frescos o procesados que han sido contaminados con las etapas de transmisión (esporas, quistes, ooquistes, óvulos, etapas de larva y enquistadas) a través del medio ambiente; por los animales (a menudo de sus heces); o por personas (a menudo debido a la falta de higiene). También se pueden transmitir a través del consumo de carne cruda o insuficientemente cocida o mal procesada y los despojos de los animales domésticos, animales silvestres y peces que contienen etapas de tejidos infecciosos. A pesar del hecho de que el parásito no se replica fuera de un huésped vivo, las técnicas de elaboración de alimentos de uso común pueden amplificar artificialmente la cantidad de alimento contaminado que llega al consumidor, lo que aumenta el número de casos humanos (por ejemplo, la salchicha hecha de carne de diferente origen).


Los parásitos afectan a la salud de millones de personas cada año, infestando tejidos musculares y órganos, causando epilepsia, choques anafilácticos, disentería amebiana y otra serie de problemas. Algunos parásitos pueden vivir en el cuerpo humano durante décadas. A pesar del enorme costo social y su impacto a nivel mundial, existe por lo general falta de información sobre de dónde proceden estos parásitos, cómo viven en el cuerpo, y  lo más importante, la forma en que nos hacen enfermar. En un primer paso para superar este obstáculo, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han centrado inicialmente en los diez parásitos transmitidos por los alimentos con mayor impacto a nivel mundial. La clasificación está basada en el daño que producen los parásitos, e incluye información sobre dónde se pueden encontrar. pero cabe destacar, que regionalmente existen otras formas parasitarias igual de importantes y verdaderamente endémicas, que trataremos de dilucidar en estos escritos.


Estos informes se elaboraron a raíz de una solicitud del organismo mundial de normas alimentarias, la Comisión del Codex Alimentarius (Codex), para que la FAO y la OMS revisaran el estado actual de los conocimientos sobre los parásitos en los alimentos y sus efectos en la salud pública y el comercio. La Unidad de Inocuidad de los Alimentos de la FAO y la OMS respondieron organizando conjuntamente un llamamiento mundial para obtener la información sobre el problema. Veintidós países y una organización regional respondieron a la llamada, seguidos de una evaluación y análisis de 21 expertos sobre el impacto de los parásitos alimentarios. A partir de este trabajo, se desarrolló una lista inicial de 93 parásitos. A continuación, la lista se redujo a los 24 más perjudiciales sobre la base de los siguientes criterios: 1) número de enfermedades a nivel mundial, 2) distribución global 3) morbilidad aguda 4) morbilidad crónica y 5) el impacto económico. El Comité del Codex sobre Higiene de los Alimentos se encuentra ahora desarrollando nuevas directrices para el control de estos parásitos. La FAO y la OMS apoyan el proceso proporcionando información científica y técnica. El objetivo es desarrollar nuevas normas para el comercio mundial de alimentos que ayudan a los países a controlar la presencia de estos parásitos en la cadena alimentaria.


Obviamente esta lista de los diez más importantes es una perspectiva global de carácter general y no refleja necesariamente la clasificación de los parásitos a nivel nacional, donde cada país podrá tener información más precisa, pero teniendo en cuenta los problemas que causan, estos parásitos no reciben la atención que merecen. El informe de la FAO/OMS enumera una serie de formas de reducir el riesgo de infecciones parasitarias. Aconseja a los agricultores vigilar el uso de fertilizantes orgánicos, asegurándose que el compostaje se realiza correctamente y se elimina toda la materia fecal. También es necesario supervisar de cerca la calidad del agua. Para los consumidores, se aconseja que toda la carne esté bien cocinada y sólo se utilice agua limpia para lavar y preparar las verduras. Clasificados biológicamente como protozoos y helmintos (pero mejor conocidos como tenias, gusanos planos -o platelmintos- y lombrices), es difícil saber cómo están de extendidos los parásitos por el mundo, porque en muchos países no es obligatorio notificar su presencia a las autoridades sanitarias. En Europa, más de 2500 personas se ven afectadas cada año por infecciones parasitarias transmitidas por alimentos. En 2011 se registraron en la UE 268 casos de triquinosis y 781 casos de equinococosis.


En Asia, a falta de datos nacionales precisos, se sabe que las enfermedades parasitarias están ampliamente difundidas y son reconocidos como un grave problema de salud pública en muchos países. En la mayoría de las naciones africanas no hay dato alguno sobre la prevalencia de los parásitos transmitidos por los alimentos en los seres humanos, debido a una ausencia generalizada de sistemas de vigilancia.  En Estados Unidos, la neurocisticercosis, causada por la Taenia solium (tenia del cerdo) es la causa infecciosa más común en algunas áreas del país, en el que más de 2000 personas son diagnosticadas cada año con esta enfermedad. La toxoplasmosis es además una de las principales causas de enfermedad y muertes de origen alimentario.


Todas estas Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA), surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales se incluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambiental insuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, las migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada oferta de servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado ambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico. Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrán desarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y de alimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente la provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y basurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, así como también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización de los alimentos. La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentes niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de industrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. 


La contaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente de contaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos. La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigación de brotes de toxiinfecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso. La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países de América Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región. Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la región pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimos años fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento vehiculizador del protozoario. 


También se destacan casos de triquinosis por T.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos (chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de la región son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides. Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente etiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto (por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos: moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que contengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en el alimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que se adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero también Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina) En los países de América Latina se acrecienta la importancia de las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por los Alimentos (EPTA), debido a que un conjunto de circunstancias llevan a su aparición y dificultan su prevención, tales como inadecuado saneamiento, acelerada urbanización, pobres hábitos de higiene, ausencia de agua potable, internacionalización de los viajes, globalización del comercio, cambio en los hábitos alimenticios por consumo de comidas típicas de culturas diferentes, alza en el consumo de alimentos preparados, fallas en el procesamiento de alimentos, entre otras causas.  



Los factores mencionados, especialmente si se encuentran coligados, pueden dar lugar a brotes de parasitosis. Estas enfermedades tienen características generales que les son comunes. Son motivadas por agentes de complejos ciclos evolutivos, alta complejidad antigénica que motiva compleja patogenia, poseen una rica implicancia ambiental en su epidemiología y fundamentalmente su presencia y transmisión efectiva son consecuencia de un entorno biótico y abiótico que les resulta favorable, con especial interés en las condiciones socio-económicas-culturales, capaces de ocasionar distorsiones del macro y micro ambiente necesarias para su existencia. Las parasitosis intestinales constituyen junto con las infecciones del aparato digestivo las afecciones más frecuentes en niños y adultos del mundo en desarrollo. Su distribución es mundial y son parte de las entidades infecciosas que motivan mortalidad, morbilidad y discapacidad en las sociedades humanas. Muchas de las afecciones parasitarias son zoonosis y ello amplía su alcance y complejidad epidemiológica así como su repercusión socio-económica. Todos los alimentos que forman parte de la pirámide alimenticia pueden potencialmente ser el vehículo de transmisión de parásitos a la especie humana, desde el agua, las frutas y las verduras, los productos cárnicos y piscícolas, así como sus derivados, hasta todo tipo de producto almacenado, cuyo proceso de conservación no impida la viabilidad de las formas infestantes para la especie humana. 




Enfermedades como la amebiasis representan en el mundo 500 millones de infectados, con 40 a 50 millones de enfermos y entre 40 y 100.000 decesos anuales motivados por ésta etiología. La ascaridiosis motiva 785 a 1.150 millones de portadores, con 200 a 214 millones de casos clínicos y 20 a 60.000 muertes por año (OMS, 1999). La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigación de brotes de toxiinfecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso (OMS/OPS, 2002). La distribución geográfica no es barrera para los parásitos, muchos de ellos son cosmopolitas. La patología que causan tiene alta morbilidad, ocasionan procesos diarreicos de duración variable, que impiden el trabajo normal de la persona e implican gastos asociados a la terapia. Crean implicación directa en la salud pública, debido a que si el consumo de verduras y carnes pueden enfermar al consumidor alguien debe ser responsable. El consumidor debe alimentarse con productos seguros. En los Organismos de Salud Pública recae la responsabilidad de educar al consumidor, con el fin de que no consuma alimentos sin la previa cocción o congelación o adecuadamente lavados y desinfectados en el caso de frutas y verduras. Hay un incremento en la transmisión alimentaria debido a la globalización del comercio. 



Los productos fruticultícolas se comercializan de un país a otro. Existen dos ejemplos claros al respecto, viéndose afectadas las poblaciones de EE.UU. al importar frambuesa de Guatemala contaminada con ooquistes de Cyclospora cayetanensis y Europa por contaminación de verduras de ensaladas importadas, contaminadas con el mismo agente. Productos cárnicos exportados de un país sin control sanitario o con menor control sanitario a otro. En el país de origen y destino los productos deben ser inspeccionados correctamente. Existen riesgos de presencia en la carne de cisticercos de Taenia solium y Taenia saginata. También aparecen en carne quistes tisulares de Toxoplasma gondii, sarcoquistes de Sarcosystis spp. y larvas de Trichinella spp., entre otros. Debe evitarse por todos los medios disponibles, la faena con la consiguiente comercialización en el mercado interno, de los productos cárnicos que se realizan sin la inspección de los Organismos Sanitarios. Productos piscícolas, infectados con metacercarias de Clonorchis sinensis y otras especies de trematodos, las cuales se mantienen vivas aún en estado de congelación y llegan a diferentes países con los productos exportados desde el sudeste asiático. 


Crustáceos crudos o poco cocidos, pueden presentar metacercarias muy resistentes de Paragonimus spp., así como, larvas de anisakidos en cefalópodos (calamares, chipirones y otros), tales como Anisakis simplex, Phocanema y Contracaecumpertenecientes a la familia Anisakidae. Cambios de hábitos alimentarios (shushii, carpacchios), permitieron que parásitos que no llegaban de forma globalizada, lleguen al hombre a través de alimentos con insuficiente cocción; cabe mencionar nuevamente a la familia Anisakidae. Por el cambio climático y el calentamiento global, especies que hoy se encuentran en zonas tropicales pueden cambiar sus hábitos.  Fenómenos naturales como El Niño, hicieron que las especies infestadas migraran a otros lugares, con lo cual aumenta la aparición de especies poco comunes en algunos países, por ejemplo Anisakis. Los parásitos presentes en los alimentos pueden ser o no infestantes para la especie humana. Cabe diferenciar entre parásitos infestantes y no infestantes en función de su capacidad para producir, tras la ingestión de la forma parásita presente en el alimento, un parasitismo (enfermedad) en el consumidor. 


Los parásitos contaminantes de los alimentos son aquellos no propios de los mismos y que aparecen en éstos como fruto de una contaminación, fundamentalmente de origen fecal. Provienen de contaminación fecal de origen humano y animal que contaminan las aguas de riegos e inundaciones (fecalismo indirecto por abonado, riego con aguas residuales, etc.); o a través de otras vías, es decir de persona a persona, como los manipuladores alimentarios y la contaminación animal (fecalismo directo). La infestación se produce fundamentalmente en el medio rural porque allí se realiza la producción hortofrutícola. Si el agua de riego no está desinfectada, mediante depuración adecuada no es agua de calidad suficiente, porque el tratamiento normal no elimina los parásitos. Esas verduras y frutas están sometidas también al manipulador, que recolecta, distribuye y elabora o prepara el alimento. Alcanzan el alimento a través de artrópodos domésticos como las cucarachas y las moscas. Ejemplo de éstos parásitos son Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp. y Balantidium coli. 


Son parásitos propios de los alimentos en los cuales se encuentran (carnivorismo), y se destacan por ser patógenos para la especie humana. Pueden estar presentes en productos cárnicos y ser infestantes cuando el alimento está crudo, semi cocido o mal salado, entre ellos destacan por su importancia Taenia solium, Taenia saginata, Toxoplasma gondii, sarcoquistes de Sarcosystis spp. y larvas de Trichinella spp. Lo mismo ocurre en productos piscícolas cuando están crudos, semicocidos o mal salados y están parasitados por Paragonimus spp., Clonorchis sinensis, Diphylobotrium spp., Gnathostoma spp., Anisakissimplex, Phocanema y ContracaecumLa leche puede contener parásitos si no está pasteurizada correctamente. Los derivados cárnicos que se consumen crudos también pueden contener parásitos patógenos para las personas.


Medidas profilácticas generales

·       Lavado de manos con agua y jabón antes de preparar o ingerir alimentos, así como después de ir al baño, después de mudar un bebé, después de tocar un animal.
·       Uso de agua potable, o en su defecto de agua hervida.
·    La cloración habitual del agua no es suficiente para la eliminación total de las formas de resistencia parasitarias, siendo precisa una filtración adecuada, con filtros de menos de 2 micras, la ozonización, o la combinación de varios procesos de desinfección, como por ejemplo cloro libre y cloraminas.
·       Lavado y desinfección de frutas y verduras.
·       No ingerir agua de grifos, fuentes o manantiales sin hervirla previamente durante varios minutos.
·       No añadir cubitos de hielo a las bebidas si no se sabe su procedencia, porque pueden haber sido elaborados con agua contaminada.
·       No lavarse los dientes con agua de fuentes sospechosas.
·       Beber directamente de la botella en vez de utilizar recipientes que puedan estar sucios.
·       Evitar ingerir agua recreativa de piscinas, baños calientes, jacuzzis, fuentes, lagos, ríos, manantiales, lagunas o arroyos.
·       Evitar las ensaladas y otras comidas a base de vegetales crudos, cuando no se está seguro de sus condiciones higiénicas de elaboración.
·       Comer la fruta después de haberla pelado personalmente.
·       Evitar los puestos callejeros de venta de alimentos y lugares de poca higiene.
·     Mantener medidas higiénicas en la conservación y elaboración de los alimentos para evitar la contaminación a través de artrópodos (moscas y cucarachas) y roedores peridomésticos, o sus desechos.
·       No regar vegetales con aguas contaminadas.
·       Vigilancia de pozos sépticos y de efluentes.
·       Evitar la utilización de heces humanas y animales como abono para pastos, así como el uso de aguas residuales en piscifactorías.
·      Evitar consumir carnes crudas, poco cocidas o no cocinadas recientemente, incluyendo salazones, ahumados, escabeche o elaboración insuficiente como preparación inadecuada en el micro-ondas o a la plancha.
·       En casos de preparar alimentos que se van a consumir crudos, tales como sushi, sahimi, maatjes, ceviche, es imprescindible congelar el producto a -20 grados durante 72 horas. Se recomienda el pescado congelado en alta mar o ultracongelado, donde se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación de la carne es menor.
·       Evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo o poco cocinado en
·       Alcanzar temperaturas de cocción de los alimentos superiores a 70° C.
·       Llevar a cabo una adecuada educación higiénico-sanitaria de todos los integrantes de la cadena de manipuladores alimentarios, desde los trabajadores en la recolección hasta el propio consumidor final.

Sin dejar de lado tanto las medidas profilácticas como las necesidades de mejora, los responsables de la salud pública, a través de las instituciones sanitarias a nivel tanto nacional como internacional, deben dedicar un mayor esfuerzo al estudio epidemiológico de los parásitos transmitidos por los alimentos de mayor importancia, llevando a cabo el seguimiento de brotes epidémicos y la prospección periódica de aquellos alimentos que de forma habitual no son sometidos a ningún tipo de control parasitológico, fundamentalmente aquellos que se comercializan libremente en mercados ambulantes o no sometidos a las normativas vigentes. Surge la necesidad de desarrollar rápidamente una legislación internacional y que cada país entienda que el problema es grave e importante.






"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"



ARISTOTELES





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viernes, 10 de febrero de 2017

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 4)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
(Jorge Luis Borges)


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 4)





Shigelosis (CIE-10 a03)


Se la conoce también como disentería bacilar. Está ampliamente difundida, en especial en las zonas en desarrollo. Shigella son bacilos Gram negativos, inmóviles, aerobios, dividido en cuatro grupos o especies: Shigella dysenteriae (grupo A), Shigella flexneri (grupo B), Shigella boydii (grupo C), Shigella sonnei (grupo D). Los grupos A-C se subdividen en serotipos (número arábigo) y subtipo (letra minúscula) que son 12, 14 y 18 respectivamente. El grupo D tiene un solo serotipo. S. dysenteriae tipo 1 es productora de una toxina citoletal, toxina Shiga. Shigella spp. son productoras de otras citotoxinas y de enterotoxinas (Sh ET1 i ShET2). La dosis infectante es baja 10-100 bacterias y varía por especie (10 para S. dysenteriae y 100 para S. flexneri y S. Sonnei).


La Organización Mundial de la Salud estima la ocurrencia de 165 millones de casos y 1.1 millón de muertes por año. La prevalencia de las cepas varía por área: S. fleneri en los países en desarrollo, S. boydii en los industrializados. S. sonnei y S. dysenteriae tienen menor frecuencia. Son microorganismos de reservorio humano aunque se han comunicado brotes en colonias de primates. El hombre es huésped natural. La transmisión es fecal-oral por contacto directo o por agua y alimentos contaminados con heces. Las moscas y cucarachas son vectores importantes en las zonas donde la eliminación de excretas es abierta. La mayor incidencia se registra en los meses más calurosos y en menores de 5 años. Las epidemias ocurren en situación de desastres naturales (terremoto, inundación, hambruna), en campos de refugiados (Zaire, 1994, 30.000 muertos) o prisioneros y en instituciones semicerradas (instituciones para discapacitados). Los brotes por el consumo de alimentos contaminados afectan familias o grupos de personas en reuniones (cruceros, festivales, restaurantes, etc.). La susceptibilidad es universal.


Han sido comunicados brotes de shigelosis producidos por perejil picado en cuatro estados de los Estados Unidos y en dos provincias de Canadá.  Un brote interestatal en Estados Unidos, debido al consumo de un plato típico mexicano comercializado provocó 30 casos confirmados de diarrea por S. sonnei. Los productos importados contaminados pueden provocar brotes en los países desarrollados (por ejemplo por perejil, mariscos, etc.). En Argentina fueron comunicados en el año 2000: un brote por S. flexneri (n=70) en el comedor de una empresa y otro por Shigella spp. (n=15); los alimentos incriminados. Fueron milanesa y mayonesa, respectivamente. En Montevideo (Uruguay) fue estudiado un brote (n=20) por el consumo de ensopado de carne contaminado con S. sonnei en un comedor.



Shigella spp. es resistente a pH ácido (sobrevive a pH 2). Una vez en el intestino se adhiere y penetra en la célula del epitelio intestinal por un proceso tipo fagocitosis y se multiplica. Provoca la muerte celular lo que determina la respuesta inflamatoria característica (ulceración de la mucosa y microabscesos) y llega a la lámina propia. Dentro de las 12 horas de infección, se multiplica alcanzando concentraciones de 107-109/ml en la luz intestinal. La densidad bacteriana es mayor en la superficie de la mucosa que hacia el interior de la pared intestinal. La localización es en íleon terminal y colon. El período de incubación es de 1-3 días (rango 12 horas-7 días). El período de estado cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa inicial que entre el primero y segundo día se transforma en deposiciones frecuentes, poco voluminosas con moco y sangre. La temperatura disminuye, aumentan el dolor abdominal y los ruidos hidroaéreos. Puede presentarse tenesmo, urgencia para la defecación y defecación dolorosa. También cursa con diarrea acuosa tipo disentérica. No se ha aclarado el mecanismo por el que ocurren las convulsiones generalizadas en algunos pacientes.


La enfermedad, en general, es autolimitada en 5-7 días. Las complicaciones son: alteración del estado de conciencia asociada a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia), proctitis, prolapso rectal, perforación colónica o del íleon distal, megacolon tóxico, sepsis, síndrome urémico hemolítico, artritis reactiva. La excreción fecal se mantiene alrededor de cuatro semanas después de la enfermedad. Si el paciente requiere internación o en el hogar el cumplimiento de las precauciones / aislamiento entérico es estricto. La investigación epidemiológica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote.

Las medidas básicas son:

 Provisión de agua segura.
 Eliminación sanitaria de excretas.
 Educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos
 El tratamiento de los alimentos que se consumen crudos debe realizarse con agua segura para el lavado y el agregado de vinagre en la preparación.





Yersiniosis intestinal (cie-10 a04.6) y extraintestinal (cie-10 a28.2)


Es una zoonosis emergente. El género Yersinia está integrado por once especies. Tres especies son patógenas del hombre: Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis. Las restantes podrían ser considerados patógenos oportunistas. Son bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos, móviles. Yersinia enterocolitica comprende más de 50 serotipos y 5 biotipos. El 90 % de las cepas aisladas del hombre pertenecen a 5 serotipos: O: 1,2a, 3; O:3; O:5,27; O:8 y O:9. La temperatura óptima para su crecimiento es de 25º-32º C. La Y. enterocolitica sobrevive y se multiplica a bajas temperaturas. La dosis infectante es de 109.  El reservorio está constituido por animales domésticos (cerdo, oveja, caballo, conejo, perro, gato), salvajes (ciervos, roedores, ranas, aves, peces) y el hombre. El cerdo es la principal fuente de infección de Y. enterocolitica que coloniza la orofaringe. La transmisión es fecal-oral por alimentos y agua contaminados y con menor frecuencia por contacto con personas o animales infectados. También se ha comunicado la transmisión transfusional. La susceptibilidad es universal.



Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis ingresan con alimentos contaminados. Invaden la mucosa del íleon terminal. A los 4-7 días hay úlceras en el íleon y zonas necróticas en las placas de Peyer. Los ganglios mesentéricos están habitualmente comprometidos. El período de incubación es de 3-7 días. Y. enterocolitica causa enterocolitis, ileítis, adenitis mesentérica (síndrome pseudoapendicular), septicemia y abscesos extraintestinales. Y. pseudotuberculosis raramente produce diarrea. La enterocolitis es la forma clínica más frecuente (alrededor del 66 % de los casos notificados). Se caracteriza por fiebre, dolor abdominal y diarrea. Se autolimita en 1-3 semanas. Las complicaciones son: perforación del íleon, sangrado rectal. La íleitis y la adenitis mesentérica cursan con fiebre y dolor en el abdomen inferior derecho son similares a las manifestaciones de la apendicitis.



La sepsis se observa en los huéspedes inmunocomprometidos o en los que tiene sobrecarga de hierro. También se han comunicado neumonía, empiema pleural, abscesos pulmonares y faringitis exudativa. Las complicaciones autoinmunes después de 7-14 días del inicio de la enfermedad aguda y son: artritis reactiva (10-30 % de los adultos), eritema nudoso, iridociclitis, glomerulonefritis proliferativa aguda y carditis tipo reumática. La artritis reactiva es grave en los adolescentes y adultos. Afecta más a las personas con HLA-B27. La eliminación fecal habitualmente es de 2 semanas-3 meses. La investigación epidemiológica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote. Las medidas básicas son: provisión de agua segura, eliminación sanitaria de excretas humanas y de los animales domésticos (perros, gatos, etc.), eliminación de roedores y educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos (evitar la contaminación cruzada, separar la cabeza y el cuello del cerdo del resto, cocción adecuada).






Enterococcus faecalis (CIE-10 1.6) 


Los enterococos comprenden dos especies encontradas en los intestinos humanos y animales, concretamente Streptococcus faecalis y S. faecium. El primero se encuentra fundamentalmente en el intestino humano, mientras que el segundo se encuentra tanto en el hombre como en los animales. Los enterococos se emplean a veces como indicadores de contaminación fecal en el análisis del agua; una de las ventajas sobre E. coli es que mueren más lentamente y uno de los inconvenientes que se encuentran con más frecuencia que aquel en ambientes no fecales y por lo tanto su aislamiento no indica tan claramente contaminación fecal.


Se ha señalado con frecuencia que en los alimentos los enterococos constituyen una mejor indicación del estado sanitario que E. coli; generalmente se recuperan antes que los coliformes, sobre todo en los alimentos congelados y en los deshidratados, así como en los que han sufrido un tratamiento térmico moderado. Sin embargo, esta mayor capacidad de recuperación rebaja su valor como microorganismos indicadores, ya que su presencia, por ejemplo, en los alimentos tratados por el calor, tiene poco valor si otros microorganismos patógenos menos termoestables, como las salmonelas, se han destruido durante el tratamiento térmico. Se dispone de muchas técnicas para el aislamiento y enumeración de enterococos que generalmente se basan en el empleo de la azida de sodio como agente selectivo y a menudo en temperaturas de incubación altas (44º C). Ejemplo de medio corrientemente utilizado es el KF Streptococcus agar (Difco) que, además de los nutrientes corrientes, contiene también cloruro de tetrazolio, ingrediente que da a las colonias color rojo; la incubación se realiza a 37º C durante 48 horas.


Como alternativa puede utilizarse caldo de glucosa azida, incubando a 44º C y llevando a cabo el recuento con la técnica del MPN y tablas de probabilidad. Los tubos en los que se aprecia producción de ácido se consideran positivos (N.B. los enterococos no originan gas a partir de la glucosa). Generalmente no se necesita la identificación de la especie ni de la estirpe.  La enumeración de bacterias o grupos de bacterias indicadoras de contaminación fecal es utilizada para valorar la calidad sanitaria de alimentos, sedimentos y aguas destinadas al consumo humano, la agricultura, la industria y la recreación. No existe un indicador universal, por lo que los especialistas deben seleccionar el apropiado para la situación específica en estudio. Dentro del rango de los indicadores se encuentra el grupo de bacterias coliformes, E. coli, colifagos, Bifidobacterium sp., Clostridium perfringens y el grupo estreptococos fecales.


Los microorganismos mencionados anteriormente se encuentran formando parte de la flora intestinal del tracto gastrointestinal del hombre y en los animales de sangre caliente; son excretados en sus heces, de ahí que su presencia en el ambiente indique contaminación de origen fecal y el riesgo de aparición de gérmenes patógenos. Los estreptococos fecales han sido utilizados por las autoridades sanitarias de diferentes países para evaluar la calidad sanitaria de sus recursos naturales. En el pasado, el principal papel de este grupo de microorganismos fue la utilización de la proporción coliforme fecal/estreptococo fecal como un indicador de la naturaleza de la fuente fecal; sin embargo, factores como: las diferencias de los rangos de muerte en el ambiente entre estos dos indicadores, la supervivencia variable de los grupos de especies de estreptococos fecales y los métodos para la determinación de estos últimos, hizo que su empleo fuera cuestionable.


El término enterococos fue utilizado por primera vez en 1899 por Thiercelin para describir diplococos grampositivos de origen intestinal que formaban pares o cadenas cortas. Estos microorganismos fueron clasificados dentro del género Streptococcus como Streptococcus faecalis por Andrewes y Horder en 1906. Un segundo microorganismo fecal, Streptococcus faecium, que presentaba características similares al anterior fue descripto por Orla – Jensen en 1919. El género Streptococcus es un grupo heterogéneo de bacterias grampositivas con gran significación para la medicina y la industria, son esenciales en procesos industriales y lácteos y como indicadores de contaminación. Varias especies son importantes desde el punto de vista ecológico como parte de la flora microbiana normal del hombre y los animales, otras pueden ser causa de infecciones que varían en un rango de subagudas a agudas hasta crónica. Sherman en 1937, propuso un sistema de clasificación que separaba este género en cuatro divisiones: pyogenes, láctico, viridans y enterococo.


Este esquema se correlacionó con el propuesto sobre bases serológicas por Lancefield en 1933, quien designó los grupos como A, B, C, D, etc. donde los enterococos reaccionaban con el antisuero grupo D. Aunque en la actualidad es evidente que los términos estreptococos fecales, enterococos y estreptococos grupo D no poseen igual significado, han sido utilizados como sinónimos en la bibliografía especializada. Los estreptococos fecales incluyen a los estreptococos de origen fecal; el grupo enterococo generalmente se refiere a S. faecalis y sus variedades y S. faecium; mientras que en los estreptococos del grupo D se incluyen todos lo estreptococos que poseen el antígeno grupo D significativamente enterococos, además de S. bovis y S. esquinus.



En 1984, Schleifer y Kilpper Balz demostraron con evidencias genéticas basadas en estudios de hibridización DNA-DNA y DNA – rRNA que S. faecalis y S. faecium debían ser transferidos a un género diferente, lo cual había sido sugerido previamente por otros investigadores, y la taxonomía de Streptococcus varió sustancialmente al ser dividido en tres géneros: Lactococcus, Streptococcus y Enterococcus. Se clasificaron las especies antes mencionadas en este último género. Desde el establecimiento del género Enterococcus con los estudios quimiotaxonómicos y filogenéticos realizados, se han transferido y descrito nuevas especies en este género por lo que su complejidad aumenta y la diferenciación de algunas de estas especies resulta problemática debido a la coincidencia de características fenotípicas. Los enterococos son cocos grampositivos, catalasa negativa, inmóviles, anaerobios facultativos y no forman endosporas ni cápsulas. Entre las características fisiológicas que distinguen al género Enterococcus se encuentra la habilidad para crecer en presencia de 6,5 % de CLNa; a 10° C y 45° C y pH 9,6. Son capaces de hidrolizar la esculina en presencia de 40 % de bilis y poseen la enzima pyrrolidonyl arilamidasa.


Desafortunadamente, no existe una característica de las mencionadas que sea única para este género; las cepas de bacterias en forma de cocos, Gram positivos y catalasa negativa de los géneros Streptococcus, Lactococcus, Aerococcus, Gemella, Leuconostoc y Lactobacillus pueden mostrar una o más de las características típicas del Enterococcus. El género Enterococcus se ha revelado como causa de infecciones nosocomiales y de una variedad de infecciones adquiridas en la comunidad, además de ser intrínsecamente resistentes a un número de agentes antimicrobianos. Entre las especies de mayor importancia clínica se destacan, Enterococcus faecalis que constituye el 85 – 90 % de los aislamientos en la mayoría de los laboratorios y Enterococcus faecium del 5 – 10 % de las cepas detectadas clínicamente. Las especies de origen fecal o intestinal pertenecen principalmente a dos géneros: Enterococcus y Streptococcus. Se propone que sea adoptado el término «enterococos y estreptococos intestinales» como principal grupo indicador de riesgo para la salud pública. Existen 14 especies de los géneros Enterococcus y Streptococcus que se consideran de origen fecal o intestinal. En un ensayo comparativo realizado a gran escala en 1995 se redujo a cuatro especies: Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans y Enterococcus hirae en un intento para reducir la variabilidad.


A causa de los cambios en la taxonomía de Streptococcus y Enterococcus hay una pérdida de información sobre el recobrado de las diferentes especies de enterococos y estreptococos intestinales en los medios de cultivos ampliamente utilizados para el monitoreo de rutina. Los métodos para la enumeración de estreptococos fecales en muestras de aguas fueron desarrollados antes de estos cambios, por lo que es necesario evaluar el valor de cada una de las especies como indicador de contaminación fecal y estudiar cómo estos microorganismos crecen en los medios usados comúnmente en el análisis higiénico de las aguas. Por lo general, los procedimientos empleados en aguas consisten en el enriquecimiento en medio líquido de acuerdo con el método del número más probable y la técnica de filtración por membrana.  En el primero se ha determinado que los medios que contienen azida de sodio producen los mejores resultados; en cuanto al segundo, más de 70 medios han sido propuestos para la determinación de estreptococos fecales por dicha técnica. No ha sido posible obtener un medio completamente selectivo para todos los estreptococos y enterococos.


Los medios selectivos usualmente están constituidos por un agente como la azida de sodio, un antibiótico (con frecuencia gentamicina o kanamicina) o sales biliares y un indicador que puede ser esculina o tetrazolium. La incubación a temperaturas elevadas (44° C) tiene también un efecto selectivo para algunos enterococos. La composición de los medios selectivos más comunes no es la más adecuada para el recobrado de Streptococcus sp. Hay diversidad de opiniones en cuanto al valor de los estreptococos fecales como indicador de contaminación fecal. En investigaciones realizadas en países tropicales se plantea que estas bacterias pueden estar presentes de forma natural en las corrientes y no reflejan necesariamente el grado de contaminación de dichas aguas por lo que se considera la hipótesis de que la fuente de la alta concentración de bacterias indicadoras en las corrientes es el suelo.



Por otra parte, los riesgos asociados con las actividades en aguas naturales destinadas a la recreación en los que se incluyen enfermedades del tracto respiratorio superior y enfermedades gastrointestinales, infecciones del oído e infecciones de la piel han ocasionado que algunos investigadores de Canadá recomienden como el indicador más apropiado en aguas marinas el grupo enterococo, porque sobreviven en ellas más que los coliformes fecales, también son elegidos cuando hay un tiempo o distancia considerable entre la fuente de contaminación fecal y el área de baño. Además, existe una correlación positiva entre la enfermedad gastrointestinal y los niveles de enterococos en aguas marinas, aunque la ausencia de ellos no indique carencia de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que el valor principal de los estreptococos fecales en el examen de la calidad del agua potable es como indicadores adicionales de la eficiencia del tratamiento, además de ser valiosos para los controles corrientes después del tendido de nuevas cañerías maestras o cuando se reparan los sistemas de distribución, para detectar contaminación de las aguas subterráneas o de superficie por las escorrentías.


La relativa resistencia de los enterococos a condiciones adversas como la tolerancia a condiciones extremas de temperaturas, pH y salinidad, es ventajosa cuando se determina la historia sanitaria de alimentos moderadamente calentados, congelados, salados u otro alimento o bebida en los cuales los coliformes pueden no haber sobrevivido. Sin embargo, a causa de la habilidad de los enterococos para crecer en ambientes lejanos de la fuente original de contaminación fecal se recomienda precaución y discreción en atribuirle una significación al número y tipo de enterococos y estreptococos fecales presentes en los alimentos.  La presencia de algunas especies en el género Enterococcus que al parecer no tienen relación con la materia fecal, disminuye el interés por los enterococos como indicadores de la inocuidad de los alimentos, por lo que se revisa su utilidad en el control de la higiene y la calidad de los alimentos.  En estudios futuros resulta necesario determinar si las especies de enterococos y estreptococos intestinales reportadas en los últimos años se encuentran solamente asociados con contaminación fecal o se presentan en forma natural, con el objetivo de valorar la importancia de este grupo de bacterias como indicador para evaluar la calidad sanitaria de muestras ambientales en países tropicales.










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