martes, 26 de mayo de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 30)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)



MISCELANEAS

Perspectivas para el control de ETA(s) mediante el uso de vacunas


El diseño de vacunas contra algunos de los gérmenes más frecuentes productores de Enfermedades Transmitidas por Alimentos ha sido objeto de un intenso trabajo de investigación y desarrollo en las últimas décadas. Prueba de ello, es la enorme cantidad de trabajos científicos publicados sobre el tema y la existencia de un número importante de ensayos clínicos, en curso o concluidos. Vacunas experimentales contra agentes como Vibrio Cholerae, Rotavirus, Salmonella, Escherichia coli, Shigella, o Campylobacter jejuni, han sido desarrolladas hasta diferentes niveles, estando en algunos casos en etapas de investigación básica de laboratorio (preclínica) y en otros con ensayos clínicos en fase 1 y 2 hasta algunos ensayos en fase 3 y 4. 


Las estrategias usadas para el desarrollo de las vacunas varían, usando distinto tipo de antígenos (organismos enteros muertos, organismos vivos atenuados, cepas heterólogas, antígenos purificados) y/o distintas vías de administración (oral, parenteral). Existen además situaciones de zoonosis en las que hay una población animal que funciona como reservorio para el patógeno, el cual entra en el humano a través de los alimentos derivados de estos animales. En estos casos se han llevado adelante estrategias dirigidas a vacunar a los animales para evitar la situación de portadores, y en definitiva obtener alimentos más seguros. 



Probablemente, el ejemplo más claro de  esto último se encuentra en los esfuerzo tendientes a generar una vacuna contra S. Typhimurium o S. Enteritidis, dirigida a evitar la infección en aves de corral. Sin embargo, y pese a todo estos esfuerzos, hasta ahora no existen vacunas disponibles de uso masivo para ninguno de estos agentes. Sumado a ello, en algunos casos, debieron detenerse ensayos clínicos en curso, debido a reacciones adversas observadas en los individuos vacunados. La mayor parte de la investigación y desarrollo sobre estas vacunas ha sido llevado a cabo en países industrializados, y ha sido pautado por dos objetivos fundamentales: por un lado el interés de contar con vacunas de uso masivo para agentes como rotavirus, ya que estudios de costos económicos llevados adelante en USA, permitieron concluir a las autoridades de ese país, que el uso de vacunas era claramente ventajoso, comparado con los perjuicios económicos que acarrea la enfermedad.



Por otro lado, la investigación en otras vacunas, como el caso del cólera en Cuba, se ha conducido pensando fundamentalmente en aquellas que permitan evitar la diarrea de viajeros, ya que el aumento del turismo internacional ha hecho que una gran cantidad de turistas del primer mundo se desplacen a zonas donde la higiene en el manejo de los alimentos es menor. En buena parte de los casos, el objetivo de la inmunización es proteger directamente a la población de riesgo (niños, viajeros). En ese contexto surge claro el hecho de que, aun en casos como el cólera, en los que se han logrado grandes avances y existen vacunas probadas en ensayos clínicos fase III, éstas tienen precios que hacen muy difícil que puedan ser usados en forma masiva en niños en nuestra región. 


En un informe de la OMS, se objetiva que las vacunas orales contra el cólera recomendadas por esa Organización, aún no están listas para ser usadas en los países de la Región. Los costos de las vacunas limitan su adquisición, su efectividad no es conocida en las áreas endémicas y no se recomienda su uso en casos de desastres. La búsqueda de vacunas efectivas para el control del cólera se ha centralizado en el diseño de preparaciones consistentes en bacterias muertas o atenuadas que sean administradas por vía oral, y que puedan conferir protección duradera por varios años luego de la administración de una o varias dosis.


La posibilidad de generar inmunidad duradera contra Vibrio cholerae, ha quedado demostrada a partir de resultados de estudios epidemiológicos y experimentos de desafío, de los que se pudo comprobar que los individuos que se recuperan de una primer infección desarrollan una fuerte inmunidad que dura muchos años contra el patógeno. Los tipos de vacunas orales en desarrollo son fundamentalmente dos: por un lado bacterias muertas a las que se le agrega subunidad B de la toxina colérica (CTB) purificada, para aumentar su inmunogenicidad por vía oral, y por otro la construcción de cepas de V. Cholerae atenuadas por ingeniería genética. En un ensayo clínico de campo llevado a cabo en Asia con el primer tipo de vacuna, se comprobó que aun cuando es posible alcanzar un nivel de protección de alrededor del 50%, era necesario usar para ello múltiples dosis administradas a lo largo de 4 meses y el porcentaje de protección en niños, que constituyen el principal grupo de riesgo, era mucho menor. Desde entonces esta vacuna ha sido mejorada incluyendo cepas que tienen gran incidencia en esa región. 



En otra estrategia, varias cepas de V. Cholerae han sido atenuadas y probadas como vacunas. Un candidato vacunal, CVD103Hgr, se preparó eliminando la subunidad A de la toxina colérica, ya que esta es la responsable de la actividad tóxica. Esta vacuna ha sido ensayada en fase I en adultos y niños en América Latina y demostró ser segura e inmunogénica. Sin embargo, en ensayos posteriores de eficacia con la misma vacuna, no lograron demostrar que fuera efectiva para prevenir el cólera. Pese a ello, esta vacuna ha sido licenciada en Canadá y algunos países europeos, y nuevos ensayos clínicos están siendo llevado a cabo. Por otro lado, es interesante destacar que una vacuna a bacteria muerta desarrollada a nivel nacional en Vietnam conteniendo 4 cepas de alta incidencia en la región y sin CTB, ha demostrado generar buenos porcentajes de protección contra las cepas incluidas en la vacuna, requiriendo menor número de dosis y sin necesitar cadena de frío para su mantenimiento. 



Esto demuestra nuevamente la importancia que tiene mantener líneas propias de desarrollo de vacunas a nivel regional. Vacunas contra E. coli enterotoxigénica: E. coli enterotoxigénica (ETEC) es la segunda causa a nivel mundial, luego de rotavirus, de deshidratación severa por diarreas. Sumado a ello, este patógeno es considerado el mayor causante de diarreas en viajeros, afectando sólo en Estados Unidos a 8 millones de personas por año. Ensayos en voluntarios demostró que la infección con ETEC genera inmunidad protectora frente a nuevos desafíos con la misma cepa. Esto abrió el camino para que se desarrollasen y ensayasen varios candidatos vacunales basados en cepas atenuadas de ETEC que pudiesen imitar una primo infección pero sin causar enfermedad. En sucesivos estudios se demostró que la protección correlacionaba con el desarrollo de IgA secretoria a nivel intestinal contra un antígeno particular: CFA. 



Una vacuna conteniendo una mezcla de 5 cepas inactivadas de ETEC que en su conjunto expresan las principales variantes de CFA está siendo extensamente probada en voluntarios en varios países del mundo, y hasta ahora ha demostrado ser segura y producir respuestas de anticuerpos similares a la producida durante la infección. Esta vacuna contiene además CTB producida en forma recombinante, ya que además de servir como adyuvante oral, genera respuestas inmunes cruzadas con la toxina lábil (LT) de ETEC. Alternativamente se ha producido y ensayado en voluntarios, un prototipo vacunal que consta de varios tipos de CFA encapsulados en microesferas biodegradables. 



A nivel experimental se encuentran una vacuna comestible en la cual el antígeno LT se incluye en plantas comestibles, y la construcción de vacunas multivalentes que consisten en cepas atenuadas de Salmonella y Shigella que expresan CFA de ETEC. Vacunas contra Salmonella: La salmonellosis como causante de ETAs tiene dos etiologías bien diferenciadas: las causadas por S.Typhi responsables de enfermedad sistémica (fiebre tifoidea), y las causadas por Salmonella no-tifoidea que generalmente provocan un cuadro de gastroenteritis autolimitado.   Los serotipos más frecuentes causantes de gastroenteritis en humanos han sido S. Typhimurium y S. Enteritidis, aunque por lo general se ha dado que en cada momento histórico una de las dos es la predominante. Las estrategias seguidas para el desarrollo de vacunas contra la salmonellosis, han estado dirigidas casi en su totalidad a desarrollar vacunas contra S. Typhi para uso humano por un lado, y por otro al desarrollo de vacunas contra S. Typhimurium o S. Enteritidis para uso veterinario, como forma de prevenir la infección en los animales portadores que funcionan como reservorio contaminante. 



Si bien existe una vacuna licenciada contra S. Typhi que consiste en bacterias muertas aplicable por vía parenteral, esta vacuna es usada muy raramente en países industrializados y escasamente en países del tercer mundo, ya que su efectividad es muy limitada y genera frecuentemente reacciones adversas. La administración oral de bacterias muertas, aunque no es reactogénica, no es tampoco efectiva como inmunógeno. En la actualidad, los esfuerzos de desarrollo de vacunas efectivas contra S. Typhi, están orientados fundamentalmente en dos estrategias distintas: el uso del polisacárido Vi purificado como inmunógeno, y el uso de cepas atenuadas como vacunas orales. Distintos ensayos clínicos con la vacuna de Vi, demostraron que una sola dosis de esta vacuna tiene una eficacia de 72-80%, lo cual lo hace una vacuna muy adecuada para uso en lugares del tercer mundo donde la incidencia es muy alta. 



Más recientemente se ha demostrado que la inmunogenicidad de esta preparación se puede incrementar conjugando el polisacárido a una proteína portadora, y en particular se ha usado mutantes de la toxina lábil de E. coli, con la idea de obtener una vacuna multivalente contra Salmonella y E. coli. En el área de vacunas orales, la vacuna Ty21a ha sido extensamente probada en Egipto y Chile y aunque se ha demostrado claramente su falta de reactogenicidad y una inmunogenicidad razonable, también ha quedado claro que la eficacia varía con el tipo de formulación y entre distintas poblaciones blanco. Desde 1991 se encuentra licenciada para su uso en los Estados Unidos, y en la actualidad se usa fundamentalmente como vacuna para viajeros. Recientemente la OMS ha sugerido la necesidad de realizar ensayos comparativos entre estas 2 vacunas, para poder contar con información necesaria para futuras recomendaciones de uso de las mismas en áreas que están severamente afectadas por tifoidea. Por otro lado, existen varios candidatos vacunales de Salmonellas racionalmente atenuadas por ingeniería genética. 



Esto incluye mutaciones en factores de virulencia (phoP/phoQ, dam) o genes de expresión constitutiva (cepas aro, cya/crp, etc.). Ensayos clínicos con estas cepas han demostrado que es necesario contar con varias mutaciones juntas en aras de obtener una cepa suficientemente atenuada en humanos. A nivel de vacunas veterinarias, los esfuerzo se han centrado en desarrollo de una vacuna para pollos, ya que se considera la población avícola como uno de los reservorios más importantes de Salmonella causante de ETAs. En esta área, si bien se han desarrollado vacunas inactivadas, buena parte de los esfuerzos en investigación se han dirigido a construir cepas atenuadas por ingeniería genética para su uso como vacunas. Una de las mas probadas son las vacunas con diluciones en genes de las vías de los compuestos aromáticos, lo cual convierte a las bacterias en auxotróficas para compuestos aromáticos no presentes en los tejido de su huésped. Por tanto, si bien la bacteria puede invadir, persistirá sólo por un período limitado de tiempo, durante el cual genera una fuerte inmunidad. 



En Argentina y desde hace varios años se trabaja en el desarrollo de una vacuna con estas características, preparadas a partir de cepas de S. Enteritidis aisladas durante los brotes que se vienen produciendo regularmente desde 1995. Los resultados de caracterización genotípica de estas cepas, nos han permitido identificar algunos genotipos mayoritarios y otros minoritarios, y a partir de ellos hemos preparados prototipos vacunales que están siendo ensayados en poblaciones controladas de pollos. Resultados obtenidos en dichos ensayos, demuestran que aves vacunadas con una o dos dosis de estas vacunas, tienen una reducción drástica en la secreción de una cepa infectante, minimizando por tanto la posibilidad de que Salmonella entre en la cadena de alimentos a través de huevos contaminados. A partir de estos resultados, es posible plantearse avanzar en una política de vacunación de la población aviar como forma de reducir la posibilidad de brotes en humanos. 



Vacunas contra Shigella: La shigellosis es endémica a nivel mundial, aunque los serotipos predominantes varían en diferentes regiones del mundo. En países industrializados, el serotipo más frecuentemente encontrado es S. sonnei, mientras que S. flexneri es más frecuente en países del tercer mundo. Está demostrado que los antígenos O somáticos son inmunógenos importantes y que cepas atenuadas pueden ser buenas vacunas sobre todo si logran estimular respuesta a nivel de mucosas. Cepas de Shigella con distintos tipos de atenuaciones (factores de virulencia, mutantes auxotróficas etc.) se han probado en ensayos clínicos en números reducidos de pacientes mostrando ciertos niveles de inmunogenicidad e inclusive protección en desafíos en voluntarios. Otras aproximaciones han consistido en vacunas conjugadas polisacárido-proteína de aplicación parenteral, las que han demostrado en ensayos randomizados y doble ciego en voluntarios militares, hasta 74% de protección. 



Vacunas para Rotavirus: Rotavirus es la primera causa de diarreas severas in niños tanto en países industrializados como países del tercer mundo, y por ello la búsqueda de una vacuna efectiva contra este patógeno ha sido de alta prioridad para compañías productoras de vacunas y comunidades académicas. En agosto de 1998 se licenció para uso en Estados Unidos la primer vacuna contra rotavirus, que consistía en una vacuna tetravalente preparada con cepas de virus que eran híbridas humano-mono. Sin embargo, y pese a la expectativa generada por esta vacuna, la misma debió ser retirada del mercado un año después, cuando quedó comprobado que existía un riesgo de invaginación intestinal más elevado en niños que habían recibido la vacuna. Aunque luego de esta experiencia ningún otra vacuna para rotavirus ha sido licenciada, existe una gran cantidad de trabajos a nivel de investigación y desarrollo en nuevas vacunas, con ensayos clínicos finalizados o en curso. 

Una nueva vacuna combinando esta vez cepas de virus humanas y bovinas , ha demostrado en ensayos en humanos, generar protección similar a la capa usada en primates. Varios otros candidatos están siendo investigados con mayor o menor grado de desarrollo. El uso de una cepa viral, aislada de un niño asintomático y reatenuada por pasaje en cultivo celular, está siendo ensayada en fase II en niños. Otras 2 cepas mas, aisladas de humanos, están también siendo evaluadas en fase I en distintos lugares del mundo. Alternativamente, existen proyectos en curso de construcción de cepas seudovirales, a partir de baculovirus expresando proteínas de rotavirus, o virus encapsulados en microesferas para ser usados en forma oral e incluso prototipos de vacunas a ADN de administración parenteral u oral. Sin embargo, es claro que cualquier nueva vacuna para rotavirus, que efectivamente llegue a ser licenciada para uso en humano, deberá poder demostrar ser suficientemente segura, para excluir el temor a reacciones adversas provocados por la experiencia anterior.



Conclusiones: En los últimos años se ha avanzado considerablemente en el desarrollo de vacunas contra algunos de los patógenos causantes más frecuentes de ETAs, y se han llevado a cabo un número importante de ensayos clínicos, para evaluar su inmunogenicidad, falta de reactogenicidad y eficacia. Existen problemas  fundamentales a ser resueltos para que todo el gran desarrollo científico y tecnológico que se está llevando a cabo, pueda redituar en un mejoramiento de las condiciones de salud de la población de nuestros países. Las nuevas vacunas requieren una enorme inversión en investigación y desarrollo, y es esperable que cada uno de sus componentes, así como cada paso del proceso de producción de las mismas, este sujeto a patentes y derechos intelectuales. Todo esto hace que los precios finales a los que este nuevo tipo de vacunas se encuentren disponibles, sean muy superiores a los de las vacunas convencionales, limitando por tanto, las posibilidades de uso masivo fuera de los países más ricos. En ese sentido consideramos de importancia fundamental la posibilidad de generar en nuestros países líneas de investigación y desarrollo propias en nuevas vacunas.







Investigación y Control de brotes por ETA(s)



La investigación exhaustiva de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos es importante para controlar esos brotes, detectar y retirar los alimentos responsables y prevenir brotes futuros. Con demasiada frecuencia, no obstante, los brotes de estas enfermedades pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan debidamente. La OMS ha preparado directrices fáciles de utilizar que sirven como introducción general sobre la identificación y como ayuda práctica para investigar y controlar los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. Incluyen información básica e instrumentos prácticos, como modelos de cuestionarios y de informes de investigación. 



Las directrices subrayan la importancia de adoptar un criterio intersectorial en las investigaciones y el control de brotes, la necesidad de preparación y de procedimientos bien establecidos en los niveles nacional y provincial, así como la importancia de vincular las redes regionales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los alimentos y las redes internacionales, incluida INFOSAN. Los casos de diarrea aguda son muy comunes en todo el mundo; se estima que son responsables de 1,8 millones de muertes de niños al año, principalmente en los países en desarrollo. La carga de morbilidad por enfermedades diarreicas es también importante en los países desarrollados. Las estimaciones de la carga que suponen las enfermedades transmitidas por los alimentos se ven complicadas por diversos factores: en los distintos estudios, se utilizan diferentes definiciones de la diarrea aguda; la mayoría de los casos de diarrea no se notifican a las autoridades de salud pública, y son pocas las enfermedades que pueden asociarse inequívocamente a los alimentos. 



Hay muchas razones por las que las enfermedades transmitidas por los alimentos siguen siendo un reto para la salud pública. A medida que se va controlando algunas enfermedades, aparecen otras nuevas. En muchos países está creciendo la proporción de la población formada por los ancianos y las personas inmunodeprimidas o desproporcionadamente expuestas a un resultado grave después de haber padecido una enfermedad de otro tipo. La globalización del suministro de alimentos ha llevado a una distribución rápida y generalizada de alimentos a escala internacional. Los viajeros, los refugiados y los inmigrantes pueden verse expuestos a riesgos desconocidos en los alimentos cuando se encuentran en un nuevo entorno. Los cambios que sufren los microorganismos llevan a la constante evolución de nuevos agentes patógenos, a la aparición de resistencia a los antibióticos, y a cambios en la virulencia de agentes patógenos conocidos. 



En muchos países, la población cada vez consume más alimentos preparados fuera de casa, con lo que no deja de crecer el número de personas potencialmente expuestas a los riesgos de la falta de higiene en los lugares donde se sirven alimentos. Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos se investigan tanto para impedir que prosiga la transmisión de la enfermedad como para prevenir brotes análogos en el futuro.
Entre los objetivos concretos cabe citar los siguientes:
  • Control del brote en curso;
  • Detección y retirada de los alimentos responsables;
  • determinación de factores de riesgo específicos relacionados con el huésped, el agente y el entorno;
  • Determinación de los factores que contribuyeron a la contaminación, el crecimiento, la supervivencia y la propagación del presunto agente;
  • Prevención de futuros brotes y fortalecimiento de las políticas y los programas en materia de inocuidad de los alimentos;
  • Recolección de datos epidemiológicos para la evaluación del riesgo de agentes patógenos transmitidos por los alimentos.

Con demasiada frecuencia, los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan, y quizá sólo lleguen a conocerse después de que se hayan producido graves perjuicios económicos o sanitarios. Esto se ve agravado por el hecho de que muchos de los que intervienen en los brotes de este tipo de enfermedades, incluidos funcionarios del Ministerio de Agricultura, responsables de la reglamentación alimentaria, laboratorios, médicos de salud pública, bromatólogos y consumidores, entre otros, no se comunican bien entre sí. Todos ellos necesitan estar preparados de la mejor forma posible para la investigación de brotes y utilizar procedimientos normalizados. Por esta razón, la OMS ha elaborado las Directrices para la investigación y el control de las enfermedades transmitidas por los alimentos, que pretenden servir como introducción general así como de ayuda práctica para la identificación, la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. 



La investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos son tareas multidisciplinarias pertenecientes a las disciplinas de la medicina clínica, la epidemiología, la medicina de laboratorio, la microbiología y la química de los alimentos, la inocuidad y el control de los alimentos, y la comunicación y la gestión de riesgos. Las responsabilidades de la investigación y la gestión de los brotes varían entre países y en función de varios factores, incluidos la naturaleza y el tamaño del brote, su importancia en relación con la salud de la población y sus repercusiones económicas. Cuando se sospeche o se confirme que la contaminación de los alimentos ha sido deliberada, normalmente la policía o las fuerzas nacionales de defensa asumirían el liderazgo en la gestión global del incidente. El éxito en la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos depende de que se intervenga con rapidez y responsabilidad, utilizando procedimientos bien establecidos y validados. Los países han de estar preparados para esas situaciones, y los profesionales deben estar debidamente formados en los procedimientos necesarios antes de que se produzcan los brotes. Todas las personas que participen en la investigación deben comprender con claridad el procedimiento que se ha de seguir, y no perder tiempo en debatir aspectos de política que debían haberse resuelto con antelación.



En la investigación de un brote de una enfermedad transmitida por los alimentos, los pasos más habituales son los siguientes:

  • determinación de la existencia de un brote;
  • comprobación del diagnóstico;
  • definición y recuento de los casos;
  • determinación de la población expuesta;
  • descripción epidemiológica (incluidos el número y la localización de los casos y la distribución por edades, entre otros);
  • elaboración de hipótesis (fuente y tipo de agente, mecanismo de contaminación, entre otros);
  • realización de nuevos estudios epidemiológicos, ambientales y de laboratorio, según proceda;
  • aplicación de medidas de control y prevención;
  • comunicación de conclusiones.

Las autoridades responsables, en consulta con todos los organismos que puedan participar en las investigaciones, elaborarán planes de investigación y control de brotes en relación con lo siguiente:


  • disposiciones de consulta e información a las autoridades de los niveles local, regional, nacional e internacional;
  • funciones y responsabilidades precisas de las organizaciones y las personas que intervienen;
  • recursos y medios disponibles para investigar los brotes;
  • composición y funciones de un equipo de control de brotes, y cuándo debe ser convocado;
  • líneas de comunicación oficiales y no oficiales con los consumidores afectados y los grupos de población generales posiblemente expuestos al mismo riesgo.

En la investigación y el control de los brotes de enfermedades debe participar una amplia variedad de interesados directos. Entre las autoridades y los grupos profesionales más pertinentes figuran las autoridades sanitarias locales, las autoridades responsables de los alimentos, el agua, la agricultura y la sanidad animal, y las organizaciones educativas, los productores de alimentos, los vendedores de alimentos (tanto en comercios como ambulantes) y los consumidores, que representan el conjunto de la cadena de la inocuidad de los alimentos “desde el productor hasta el consumidor”. La finalidad de que estos grupos participen plenamente es garantizar una localización de casos exacta y facilitar la aplicación de las medidas de control. Hay otros grupos profesionales que, aunque no intervienen directamente en la investigación, pueden verse afectados por el brote (por ejemplo, los hospitales y los médicos locales), por lo que también debe mantenerse una buena comunicación con ellos. Los colegas de otros ámbitos administrativos o de otros distritos o países también pueden beneficiarse de la información sobre el brote y quizá aporten nuevas ideas o experiencia sobre casos análogos. 



Un aspecto importante de la investigación y el control de brotes es el vínculo con las redes regionales o mundiales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los elementos. Esos vínculos permiten a los países comunicar rápidamente la aparición de brotes, intercambiar datos sobre agentes patógenos presentes en los alimentos, compartir conocimientos y capacidades en metodologías de investigación, y coordinar las respuestas en el plano nacional en caso necesario. Cabe citar como ejemplos de esas redes nacionales EnterNet (Unión Europea), OzFoodNet (Australia), PulseNet y Asian FoodNet, recientemente establecida. En el nivel internacional, los países deben estar al tanto de las obligaciones que les impone el Reglamento Sanitario Internacional  (RSI) (2005), que entró en vigor en junio de 2007. El propósito y el alcance del Reglamento son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública, de forma proporcionada y limitada a los riesgos para la salud pública, y que evite interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales.



Dentro de ese amplísimo alcance, ciertos eventos relacionados con la inocuidad de los alimentos, incluidos la contaminación de alimentos y los eventos relacionados con enfermedades transmitidas por los alimentos con repercusiones internacionales, exigen adoptar medidas con arreglo a las disposiciones legales incluidas en el RSI (2005). INFOSAN Emergency facilita la identificación, la evaluación y la gestión de los incidentes relacionados con la inocuidad de los alimentos con arreglo al RSI (2005). Muchos brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos no se investigan debidamente porque se carece de los conocimientos necesarios, o porque se pretende que un solo investigador sobre el terreno los domine sin ayuda y sin formación previa. Las Directrices de la OMS están destinadas a los especialistas en salud pública, los inspectores sanitarios y de alimentos, los funcionarios médicos nacionales y de distrito, el personal de laboratorio y otros profesionales que puedan emprender o participar en la investigación y el control de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Existen muchos otros recursos en los que puede encontrarse información más detallada sobre vigilancia, epidemiología, análisis estadísticos y aspectos médicos de las enfermedades transmitidas por los alimentos. 



Es importante recordar que unas directrices generales nunca pueden adaptarse perfectamente a una situación concreta, y que el entorno local siempre exigirá modificar las técnicas de investigación para tener en cuenta las características singulares de cada brote. También es importante señalar que hacer frente al riesgo de las enfermedades transmitidas por los alimentos no incumbe solamente al agente de salud pública. En última instancia, requiere la aplicación de un sistema de control de los alimentos integrado y en buen funcionamiento. Ello exige la colaboración entre todos los componentes de un sistema de control de los alimentos, que incluya leyes y normas sobre alimentos, gestión del control de alimentos, servicios de inspección, vigilancia epidemiológica y de los alimentos (servicios de laboratorio) y educación del consumidor y comunicación con éste. La red INFOSAN es un instrumento que permite a las instancias responsables de la inocuidad de los alimentos y otros organismos competentes en la materia intercambiar información sobre el tema y mejorar su colaboración mutua en los planos tanto nacional como internacional. 



INFOSAN Emergency, servicio integrado en INFOSAN, permite la interacción entre los puntos de contacto oficiales en los países, en caso de alerta sobre brotes u otras emergencias sanitarias de importancia internacional, y facilita el intercambio rápido de información. La finalidad de INFOSAN Emergency es complementar y apoyar la labor de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos de la OMS (GOARN). Desde su sede en Ginebra, la OMS mantiene y gestiona la red INFOSAN, que cuenta actualmente con 164 Estados Miembros. Según la OMS, las ETA constituye una patología con una proporción de personas en condiciones de contraer la enfermedad que alcanza a todos los estratos poblacionales. Con frecuencia, los casos/brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) no son reconocidos como tales, no son reportados o no son investigados. En la actualidad existen muchos recursos disponibles para la investigación de ETA a nivel mundial y Argentina no es ajena a estos avances. 



Como áreas de control de la inocuidad de los alimentos tenemos una responsabilidad clara que es prevenir la difusión de las ETA, controlar su propagación y dar respuestas basadas en salud pública (Identificar dónde el alimento perdió la inocuidad y qué medidas tomar para prevenir/controlar su difusión) proporcionadas y restringidas a los riesgos para los consumidores, evitando al mismo tiempo las dilaciones innecesarias. Cuando un potencial brote o caso de ETA es denunciado o es detectado, inicialmente no sabremos si es por consumo de alimentos, agua o atribuible a otras causas (Por ejemplo, transmisión persona-persona). Debemos mantener la “mente abierta” a todas las posibles causas en las etapas iniciales de la investigación para asegurarnos de que ninguna etiología/factor causal o de riesgo es prematuramente descartado.


Entre los principales objetivos de la investigación de los brotes de ETA está el descubrir y obtener información acerca de los agentes causales, del momento y lugar de ocurrencia del brote y de quiénes son los afectados. Obtener información sobre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos permite establecer medidas para controlar el brote, efectuar recomendaciones e implementar estrategias para prevenir la ocurrencia futura de eventos similares. La evaluación posterior (Eficacia y eficiencia) de las medidas implementadas debe ser también parte de la investigación. La oportunidad de la investigación y la respuesta ante la sospecha de una ETA es claramente el aspecto central para el éxito: controlar el peligro, minimizar los riesgos y evitar así que la población siga enfermándose. La responsabilidad de la respuesta oportuna cruza por igual a todas las áreas involucradas; nivel local, provincial o nacional tanto del área de control de los alimentos como de epidemiología y laboratorio. Las ETA son generalmente multifactoriales, por lo que el abordaje de su investigación debería centrarse en todos los aspectos que pudieran estar involucrados y convocando a todos los sectores con competencia en la materia. 



Es por ello que la gestión e investigación de un brote o caso de ETA debería involucrar a varias dependencias del área de salud del nivel local: atención clínica, epidemiología y control de alimentos. Incluso en algunos casos puede involucrar también a las contrapartes provinciales o nacionales de estas áreas. Esto dependerá de la naturaleza del brote/caso: según el tipo de peligro/patógeno del que se sospeche, número de afectados, tipo de vehículo implicado o presunto, lugar donde residen los afectados y/o donde ocurrió el brote. La Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA) está incorporada e integrada a los sistemas de vigilancia en salud pública en la República Argentina. Esto implica un trabajo de colaboración estrecha entre epidemiólogos, bromatólogos, médicos clínicos, responsables de programas de alimentos, de los laboratorios (Clínicos y de análisis de alimentos) y el personal de salud en general, así como otros actores extra-sectoriales involucrados en la cadena agroalimentaria. 



El sistema VETA forma parte de los Programas de Control de la Inocuidad de los Alimentos, pudiendo utilizarse como “detector/alarma” del perjuicio que los alimentos contaminados pueden producir a la salud de la población, y como evaluador de las políticas implementadas en la materia. Cada uno de los actores mencionados en el párrafo anterior, tiene su rol específico durante la investigación de un caso/brote de ETA y es de la interacción e intercambio de información entre todos estos sectores que se obtendrán los mejores resultados y que se podrán tomar medidas preventivas eficaces. Sabemos que esta tarea no se puede prever, estas investigaciones no pueden ser programadas con anterioridad. Pero, a pesar de ello, sí podemos prepararnos para ello. Cada organismo o dependencia que tiene responsabilidades ante la respuesta/investigación de un caso/brote sospechoso de ETA debería contar con una planificación previa para la tarea que le toca: el Plan Local para la Investigación de Casos/Brotes de ETA. 



El mismo incluirá especificaciones claras acerca del rol de los investigadores durante el incidente, las personas (O funciones) que deberán involucrarse en la investigación, la información de contacto del personal del mismo organismo y de las áreas (Contrapartes) que pudieran estar involucradas en otras agencias/dependencias y las modalidades establecidas de comunicación con cada una de ellas ante los diferentes escenarios posibles. La vigilancia epidemiológica es, en la práctica, información para la acción. Esta acepción dinámica debe estar claramente incorporada en todos los miembros del equipo de salud que prestan servicios en el área asistencial o de laboratorio para ser practicada. Del personal de salud en contacto directo con la población depende la detección del caso de enfermedad y la notificación oportuna. 




"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HABITO"

ARISTOTELES




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