sábado, 31 de enero de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 16)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)



Tricuriasis, Trichuriasis, Tricocefaliasis o Tricocefaliosis (CIE-10 b79)



Es una geohelmintiasis cosmopolita que predomina en las áreas cálidas y húmedas. Trichuris trichiura o Trichocephalus trichiurus, es un nematodo con morfología inconfundible de “lombriz látigo” por su parte anterior filiforme y la posterior más corta y gruesa. Tiene distribución mundial, siendo el número estimado de personas parasitadas de 500 millones con 10.000 casos clínicos anuales. Es de reservorio humano exclusivo. El portador puede serlo por años si no recibe tratamiento. La prevalencia está relacionada con la humedad del suelo; en Argentina, la proporción de Trichuris trichiura en los estudios coproparasitológicos fue del 0,2 % en Mendoza y entre el 4-12,5 % en el Gran La Plata. 





Los niños son los que más se infectan en las zonas endémicas y contaminan el domicilio y el peridomicilio por sus hábitos higiénicos. Los huevos expulsados en las heces tienen una gruesa capa gris amarillenta con dos polos de tapón albuminoso que le dan el aspecto de un limón. Desarrollan los embriones en la tierra húmeda y cálida o en el agua en alrededor de 7-14 días. Pueden permanecer vivos por períodos de hasta 5 años.


Se transmite por vía digestiva por el hábito de pica o geofagia (comer tierra) y a través de verduras contaminadas. El agente etiológico se localiza en el colon, en donde causa patología de intensidad variable, de acuerdo al número de parásitos y a las condiciones del huésped. Trichuris trichiura o tricocéfalo, deriva su nombre del término "trico" que significa pelo. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de largo. 




La parte anterior que es delgada, ocupa dos terceras partes del parásito. El tercio posterior es más grueso y en conjunto simula un látigo. La hembra termina en forma recta en su extremo posterior mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copulatriz. Cerca de este órgano se encuentra la cloaca donde desemboca el aparato genital masculino. 


Los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras. El tubo digestivo se inicia con la boca que es pequeña y provista de una lanceta diminuta, continúa con el esófago formado por un tubo rodeado de glándulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior. 




El esófago está en la parte delgada del parásito, mientras que el intestino y los órganos genitales ocupan la parte gruesa del parásito. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente en las hembras; el útero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unión de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar, miden aproximadamente 25 micras de ancho por 50 de largo, de color café, membrana doble y tapones en los extremos.




Se ingieren los huevos embrionados con el agua o verduras crudas. Los embriones son liberados en el intestino y se convierten en larvas que inicialmente se adhieren a las vellosidades del intestino delgado. En aproximadamente un mes se produce la maduración del parásito a la forma adulta y migra para localizarse con su extremidad anterior en la mucosa (raramente en la submucosa y en la capa muscular) del ciego y el apéndice y con menor frecuencia en colon e íleon. La hembra es fecundada y a los 70-90 días comienza la eliminación de los huevos embrionados (2.000-14.000/día/hembra).Cuando la infección es severa se produce diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, pujo, tenesmo y prolapso rectal. 





Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura que no sea extremadamente fría o caliente, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectantes por vía oral. En los países tropicales se observa esta parasitosis ampliamente difundida en las regiones con temperatura  que van de 14 a 30°C.  Los huevos  permanecen  embrionados  en  la  tierra  por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios  para su diseminación.





La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; éstos llegan a la boca con tierra, alimentos, aguas, etc. En el interior del aparato digestivo los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en el intestino delgado, las que penetran en las glándulas de Lieberkun, y en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente 3 años. 





Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la patología. Esta penetración la hacen ayudados por una lanceta retráctil, que le permite profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos, en un período de 2 a 3 meses. Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día.




La principal patología producida por los tricocéfalos proviene de la lesión mecánica, al introducirse parte de la porción anterior en la mucosa  del intestino  grueso. Es, pues, una lesión traumática  que causa inflamación local, edema y hemorragia, con pocos cambios histológicos. La gravedad de la patología es proporcional al número de parásitos. En casos graves existe una verdadera colitis y cuando hay intensa invasión del recto, asociada a desnutrición, puede presentarse el prolapso de la mucosa rectal.




La pérdida de sangre, que ocurre en los casos de infecciones severas, se debe a hemorragia causada por la colitis disentérica y el prolapso rectal, además de la posible ingestión de eritrocitos por el parásito, dentro de su alimentación normal. Aunque el tema de la ingestión de sangre por estos parásitos ha sido controvertido, se acepta que realmente no son hematófagos. Enfermeda des concomitantes que causan colitis o rectitis, como la amebiasis, agravan las lesiones de la tricocefalosis. Las ulceraciones producidas en amebiasis o en otras enfermedades, pueden confluir con las lesiones que causan los tricocéfalos y aumentar, de esta manera, la patología de la enfermedad. Ocasionalmente los parásitos pueden introducirse en el apéndice y causar inflamación de este órgano.




Las infecciones leves, especialmente en adultos con buen estado de salud, no originan síntomas y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos al examen coprológico. Las infecciones de intensidad media producen dolor de tipo cólico y diarrea ocasionales. Al palpar la fosa ilíaca derecha, puede encontrarse sensibilidad. La sintomatología franca se encuentra en casos de parasitismo intenso y es especialmente grave en niños desnutridos. La parasitosis de por sí contribuye a la desnutrición. El cuadro clínico se caracteriza por disentería, similar a la amebiana o de otras etiologías. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. La tricocefalosis intensa en niños desnutridos, que sufren el parasitismo en forma crónica, causa enflaquecimiento, anemia y falta de desarrollo en la estatura. 




Recientes estudios en niños con estas características, tratados adecuadamente para esta parasitosis, han revelado que recuperan las características físicas, incluyendo la normalidad en la estatura. Se ha descrito la presencia de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensa.





El diagnóstico clínico es imposible de hacer en las formas leves y medianas. En los casos intensos con cuadro disentérico, debe hacerse un diagnóstico diferencial con amibiasis, balantidiosis, disentería bacilar, colitis ulcerativa, etc. Cuando se presenta el prolapso a causa de esta enfermedad se observan, con frecuencia, los parásitos enclavados en la mucosa. La confirmación del diagnóstico debe hacerse por la identificación de los huevos en las materias fecales. Es importante correlacionar el número de éstos con la intensidad de la infección, para lo cual se utilizan los métodos de recuento de huevos. 





Se considera de manera aproximada que infecciones con menos de 5.000 h.p.g. son leves. Cifras entre 5.000 y 10.000 h.p.g. constituyen infecciones de intensidad media y las que presentan más de 10.000 h.p.g pueden considerarse intensas. Algunos estudios han demostrado que realmente deben conside- rarse intensas aquellas por encima de 30.000 h.p.g. Es posible calcular aproximadamente el número de parásitos adultos existentes en el intestino, con base en los recuentos de huevos, dividiendo por 200 la cifra de h.p.g. 


De esta manera una infección asintomática con un recuento de 1.000 h.p.g. equivale a 5 parásitos en el colon. En adultos y niños bien nutridos pueden existir recuentos más altos sin que haya sintomatología. La rectosigmoidoscopia permite observar los parásitos localizados en la mucosa. Es indispensable que el médico y el laboratorista sepan identificar los parásitos adultos, para poder hacer un diagnóstico correcto, cuando son llevados por el paciente o extraídos en la rectosigmoidoscopia.




Las infecciones leves sin manifestaciones clínicas no requieren estrictamente tratamiento. Las infecciones medianas y severas deben tratarse siempre. Las siguientes drogas se recomiendan en la actualidad.

Benzimidazoles: El más antiguo de ellos, Mebendazol, se usa a la dosis de 100 mg, dos veces al día por 3 días para todas las edades. El albendazol a la dosis de 400 mg por día, durante 3 días y el flubendazol de 300 mg por día por 2 días. Las dosis únicas de estos benzimidazoles son menos efectivas en tricocefalosis que. en ascariosis y uncinariosis. El mejor de ellos a dosis única de 500 mg es mebendazol, que produce curación en sólo 14%, pero reducción de huevos en 82%. 





El albendazol a la dosis única de 400 mg produce 10% y 73% de curación y reducción de huevos. Estos antihelmínticos actúan en forma lenta y los parásitos muertos por el medicamento se demoran hasta 4 días para eliminarse. Aunque los benzimidazoles son teratogénicos experimentalmente, no se conoce este efecto en humanos tratados con dosis terapéuticas. Los productores, sin embargo, recomiendan no usarlas en embarazadas ni en menores de 1 año.





Pamoato de oxantel: Es una droga que existe en forma comercial en algunos países. Químicamente es análogo al pirantel, pero en su efecto terapéutico se diferencia de éste porque no es efectivo contra Ascaris. En algunos países se presentan combinaciones de oxantel y pirantel con el fin de tener un mayor espectro antihelmíntico. El oxantel es un compuesto cristalino, amarillo, prácticamente insoluble en agua, con mínima absorción por el intestino, bien tolerado y sin toxicidad a dosis terapéuticas. La dosis recomendada es 10 mg/kg, 2 veces al día, durante 3 días. En infecciones leves son suficientes 10 mg/kg, como dosis única.




El tratamiento inmediato del prolapso rectal consiste en la reducción manual de la mucosa prolapsada, previa extracción de los parásitos visibles, utilizando técnicas asépticas para esta maniobra. Después de este procedimiento es recomendable mantener los glúteos ajustados sobre el ano, utilizando bandas de esparadrapo o material similar, sin impedir que el paciente pueda tener defecaciones sin dificultad. El tratamiento de fondo para el prolapso es la corrección del estado nutricional y la curación de la parasitosis. Si existe anemia u otras parasitosis asociadas se debe recurrir al tratamiento adecuado.




Métodos auxiliares del diagnóstico: hallazgo de los huevos en las heces con recolección seriada en formol al 5-10%. Para la concentración de los huevos se recomienda el método de flotación de Fulleborn y para evaluar la infección, el frotis grueso cuantitativo de Kato, el método de Stoll o el método de dilución de Stoll modificado.





Epidemiología y control


  • Provisión de agua segura.
  • Eliminación sanitaria de las excretas.
  • Educación sanitaria en los aspectos referidos al lavado de manos.
  • Evitar la ingestión de tierra.
  • Lavado cuidadoso de las verduras.
  • El control de curación postratamiento debe realizarse a los 30 y 60 días. En las zonas endémicas se recomienda el estudio parasitológico una o dos veces por año.




La epidemiología de la tricocefalosis es muy similar a la de ascariosis, pues es también una geohelmintosis adquirida por vía oral. Las condiciones ambientales como temperatura y humedad adecuadas, así como los factores relacionados con el huésped, siguen las mismas características ya descritas en la epidemiología de la ascariosis, aunque hay menor frecuencia de tricocefalosis en las regiones tropicales áridas. Debe anotarse que los huevos de Trichuris son más sensibles a la desecación que los de Ascaris. 





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ARISTOTELES



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