martes, 17 de febrero de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 18)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)




TRIQUINOSIS, TRIQUINELOSIS o TRIQUINIASIS (CIE 10 - b75)





Es una zoonosis y una EPTA relacionada con los hábitos alimentarios de la población (preparación e ingesta de carne de cerdo o de animales salvajes). El impacto de la enfermedad es variable y creciente, en particular en los países en desarrollo. Trichinella spiralis variedad doméstica, es un nematodo de 1,5-4 um de largo por 50-80 um de ancho.


Es de distribución universal y su frecuencia ha tendido a la disminución en las últimas décadas. El reservorio está constituído por animales domésticos (cerdo, perro, gato, caballo, rata) y salvajes (zorro, jabalí, oso, lobo, lince, puma, leopardo, león, mamíferos del Ártico, etc.). Se transmite de un animal a otro por la ingestión de carne con larvas de Trichinella spp. El hombre es un huésped particular, se infecta según sus hábitos alimentarios. Los modos de transmisión ocurren en dos ciclos: doméstico o sinantrópico (cerdo y rata) que es el más importante y salvaje en el que intervienen animales predadores. 




En América del Sur, Argentina, Chile y Uruguay son los más afectados. La enfermedad humana habitualmente se presenta en forma de brotes localizados (familiares o comunitarios) o como casos diseminados debido a la comercialización de uno o más productos infectados. Los brotes son más frecuentes en los países en desarrollo. La enfermedad tiene prevalencia estacional relacionada con la faena doméstica de cerdos y la elaboración de los subproductos para el consumo familiar o la venta limitada. La mayor frecuencia de casos se registra en los meses de mayo a octubre en el hemisferio sur. La susceptibilidad es universal y está en riesgo la población que consume carne de cerdo, caballo o animales salvajes.



Últimamente, alrededor de un tercio de los casos notificados en los Estados Unidos tuvieron su origen en el consumo de carne de animales salvajes. Cada año se registran brotes en Argentina que afectan a decenas de personas. Los cerdos han sido considerados desde la antigüedad como animales vedados por varias religiones, debido a la capacidad de transmitir enfermedades al hombre, entre las cuales se encuentra la triquinosis. Aunque los parásitos adultos se alojan en el intestino, la importancia de la enfermedad reside en la acción de las larvas en los tejidos. Trichinella spiralis en su estado adulto mide de 2 a 4 mm de longitud y se aloja en la pared del intestino delgado. La hembra es vivípara y puede observarse con larvas en el interior del útero. 



Estas miden aproximadamente 100 micras, a diferencia de las que se establecen en los músculos, que pueden alcanzar hasta un milímetro de longitud. En los músculos cada larva se enrolla sobre sí misma y forma un quiste ovalado de 250 a 500 micras. Se han descrito otras especies o subespecies de Trichinella, con distribución geográfica distinta para cada una, que afectan a animales y ocasionalmente al hombre, con diversidad de patología y diferencias en aspectos biológicos. Ellas son: T. pseudospiralis, T. nelsoni y T. nativa.



Existe muy poca especifídad de huéspedes: prácticamente cualquier animal puede alojar tanto los parásitos adultos como las formas larvarias, por lo cual se considera a estos animales infectados como huéspedes definitivos e intermediarios al mismo tiempo. Los parásitos adultos copulan en el intestino, los machos mueren, son eliminados con las materias fecales y prácticamente nunca se llegan a observar. Las hembras penetran la mucosa del intestino delgado y producen larvas que alcanzan los capilares y por el torrente sanguíneo llegan a los pulmones sin pasar a los alvéolos, siguen por la sangre y se diseminan por vía arterial a todo el organismo. Pueden invadir pulmones, miocardio y encéfalo, de manera transitoria, pues son destruidas pero dejan un proceso inflamatorio. 



Por un tropismo específico hacia los músculos estriados, invaden la fibra muscular, crecen y se rodean de una envoltura, que al cabo de un mes está bien constituida para formar el quiste, el cual es un mecanismo de defensa del huésped, a la vez que una protección para la larva. Esta puede permanecer viable por muchos años, en espera de ser ingerida por un nuevo huésped. Si esto no sucede, el quiste termina por recubrirse con sales de calcio y la larva muere. Cuando un nuevo huésped ingiere larvas enquistadas viables, tal como sucede cuando el hombre come carne de cerdo mal cocida o el cerdo se alimenta de ratas infectadas, el músculo es digerido en el estómago, las lanas penetran a la pared del intestino delgado en donde crecen y se transforman en parásitos adultos, que reanudan el ciclo de vida. 



El ciclo rata-cerdo-hombre se denomina ciclo doméstico, que ocasionalmente puede incluir caballos, cuando el hombre consume carne de estos animales que han sido alimentados con materiales que contengan restos de carne de ratas o cerdos. El ciclo salvaje sucede entre animales carnívoros y el hombre puede infectarse al comer carne de oso. tapir, foca, etc. Las larvas ingeridas con la carne cruda o insuficientemente cocida son liberadas (por la digestión de las fibras musculares y la cápsula) en horas en la luz intestinal. Penetran en la lámina propia del yeyuno e íleon y al cabo de tres días están sexualmente maduras. Reingresan al lumen donde copulan. Los machos mueren poco después y las hembras invaden nuevamente la mucosa para depositar las larvas.



Este proceso se inicia a los 7 días de la infección y puede prolongarse por unas semanas. Cada hembra deposita alrededor de 1.500 larvas. Las nuevas larvas alcanzan por vía linfática los ganglios regionales, el conducto torácico, la vena cava, el corazón derecho, los capilares pulmonares y las cavidades izquierdas para pasar a la circulación periférica. De esta manera alcanzan todos los tejidos donde son destruídas o reingresan a la circulación. Habitualmente sólo las larvas que alcanzan los músculos estriados completan el ciclo. Penetran en el sarcolema, maduran y tienen un largo de 1,25 um. La respuesta inflamatoria local del huésped determina la formación de la cápsula. La calcificación puede ocurrir a partir de los 6 meses. La gravedad de la enfermedad está relacionada con el número de larvas/gramo y la cantidad ingerida.




El período de incubación oscila de horas a 51 días. El período de estado presenta la primera etapa o intestinal con manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos y diarrea. La segunda etapa o parasitémica dura 1-5 semanas. Cursa con fiebre mayor de 38ºC con picos nocturnos, cefalea frontal o supraorbitaria, rubicundez facial en especial de la zona malar, edema palpebral y facial, mialgias, tumefacción de algunos músculos (maseteros, del cuello, flexores de los miembros), exantema eritematomáculo-papular, hepatitis, pericarditis, alteraciones electrocardiográficas (cambios en el segmento ST-T). 




En la convalescencia ocurre el enquistamiento de las larvas, contractura y atrofia muscular alrededor del segundo mes. La muerte puede ocurrir por insuficiencia miocárdica o de los músculos respiratorios entre la primera y Segunda semana o entre la cuarta y octava semana de evolución. La invasión de los parásitos hembra a la pared intestinal, principalmente a nivel de duodeno y yeyuno, origina una inflamación transitoria. La diseminación de las larvas por vía sanguínea a cualquier parte del organismo, sin enquistarse, puede producir lesiones agudas que incluyen miositis, miocarditis y encefalitis. La localización de las larvas en los músculos estriados donde se enquistan, se inicia con una separación de las fibras musculares. 




El sarcolema da origen a la formación de una membrana quística, alrededor de la cual afluyen leucocitos, incluyendo abundantes eosinófilos. La defensa inicial del organismo lleva a la fibrosis del quiste y a su posterior calcificación, lo cual ocurre de manera completa al cabo de un año. Estos quistes fibrosados o calcificados contienen generalmente una sola larva. Existen casos sintomáticos y otros con sintomatología tan leve que no permiten hacer un diagnóstico. En esta categoría están entre el 90 y el 95% de los casos. Cuando hay la sospecha clínica se debe averiguar el antecedente de ingestión de carne de cerdo mal cocida, lo cual es importante en zonas endémicas. 



Entre el momento de la ingestión de carne infectada y la aparición de los síntomas, transcurre generalmente 1 a 2 semanas (periodo de incubación). El cuadro clínico inicial se manifiesta por síntomas digestivos, principalmente diarrea y dolor abdominal. Esto se acompaña de fiebre, debilidad, cefalea y en algunos casos edema de la cara o palpebral bilateral, indoloro y de aparición súbita. Puede haber conjuntivitis y dolor en los músculos oculares. Paralelo a estas manifestaciones se asocia eosinofilia elevada, ocasionalmente urticaria y hemorragias subungueales. En el penodo de máxima invasión a las visceras, se presentan las complicaciones graves, principalmente de tipo cardíaco y neurológico. Las primeras se manifiestan por dolor precordial, alteraciones del pulso, presión arterial y cambios electrocardiográficos. 




Las segundas corresponden a un cuadro de meningoencefalitis con paresia muscular. Estas complicaciones, aunque son muy raras, pueden ser de mucha gravedad y aun llevan a la muerte. En la etapa tardía y por acción de las larvas enquistadas en los músculos estriados, aparecen mialgias, principalmente en los músculos de mayor actividad. El dolor se desencadena o aumenta con los movimientos y con la deglución, respiración profunda, masticación, etc.


 


Clínicamente es necesario hacer el diagnóstico diferencial con varios síndromes infecciosos que produzcan  los  síntomas  generales  ya  mencionados  y  mialgias.  La  leucocitosis  con eosinofilia elevada y el antecedente epidemiológico de haber consumido carne de cerdo mal cocida, contribuyen a que el médico sospeche la enfermedad con mejores bases. Las enzimas de origen  muscular: creatinina-kinasa y deshidrogenasa láctica están generalmente aumentadas. La comprobación parasitológica es difícil, pues requiere el hallazgo de las larvas por biopsia muscular. En casos de autopsia se pueden utilizar fragmentos mayores de músculo, principalmente diafragma. 




Se recomiendan dos procedimientos, la técnica de compresión, para la cual se coloca la porción de músculo entre dos portaobjetos, a lo cual se le puede agregar una gota de eosina; el tejido comprimido se observa al microscopio con pequeño aumento. El otro método consiste en la digestión con jugo gástrico artificial, lo cual permite estudiar mayor cantidad de tejido y obtener larvas vivas. Se utilizan pruebas inmunológicas como procedimientos indirectos que contribuyen a aclarar el diagnóstico.



La intradermorreacción de Bachman consiste en aplicar 0.1 ml de antígeno para luego hacer 2 tipos de lectura. La primera a los 30 minutos y la segunda a las 24 horas. Se considera positiva la presencia de pápulas y enrojecimiento. Esta reacción puede hacerse positiva durante las primeras cuatro semanas. La prueba del látex y la bentonita, son reacciones que aparecen positivas poco después de cuatro semanas de la infección. La inmunofluorescencia indirecta, es de utilidad similar a la anterior. 


Estas dos pruebas son poco específicas, por lo cual se han remplazado por otras de mayor especificidad y sensibilidad como ELISA y la hemaglutinación indirecta, que son positivas a las 3 semanas de iniciada la infección. Antecedente de ingesta de carne de cerdo, caballo, etc., casos en el grupo familiar o en la comunidad, mialgias, eosinofilia creciente a partir del 10º día y que puede ser mayor del 50 % (muy útil en atención primaria), la serología (TIF) en muestras pareadas es confirmatoria (limitada a los Laboratorios de Referencia).


El tratamiento sintomático de la enfermedad se hace con corticoesteroides y analgésicos. La única droga antihelmíntica que ataca las larvas en los tejidos es el tiabendazol, lo cual se ha comprobado en infecciones de animales. Su utilidad en casos humanos se manifiesta por la disminución de las mialgias crónicas. Mebendazol, albendazol y flubendazol también han sido utilizados con algún éxito.



En la República Argentina, y debido a su endemicidad en ciertas zonas y epocas del año, se vuelve mas que necesario que la población tome conciencia que esta enfermedad puede prevenirse con medidas sencillas de fácil adopción. Para los criadores: Los cerdos deben ser criados en instalaciones adecuadas sin presencia de roedores. El cerdo deber ser bien alimentado. Debe evitarse alimentarlos con basura, desperdicios de mataderos y/o residuos de casas de comida / restaurantes, ya que en ellos puede haber restos de alimentos contaminados con el parásito. En el criadero, eliminar los cadáveres de cerdos y otros animales para que no puedan ser consumidos por otros cerdos, ratas ni animales carnívoros. 



En caso de realizar la faena casera de sus cerdos para consumo propio, se debe verificar mediante un análisis de laboratorio (digestión artificial) que la carne no esté infectada con el parásito. Este control es la única garantía para los consumidores de cerdo y sus productos derivados. Tener en cuenta que la salazón, el secado y el ahumado no matan a la T. spiralis. En mataderos: Enviar a analizar por la técnica de digestión artificial una muestra de entraña, músculo maseteros o músculos de la lengua de cada cerdo que se faene Para el consumidor: Consumir siempre carne de cerdo y sus productos derivados (embutidos y salazones) faenados y/o elaborados por establecimientos autorizados para tal fin por la Autoridad Sanitaria competente (SENASA, Ministerio de Agricultura provincial, Bromatología provincial / municipal según corresponda). 




Adquirir solo productos que posean rótulo verificando el nombre del establecimiento elaborador y sus datos así como la habilitación de Autoridad Sanitaria competente, lo que implica que fueron controlados bromatológicamente. Se recomienda no consumir productos caseros excepto que los mismos hayan resultado negativos a los análisis de laboratorio (digestión artificial). Si consume carne fresca de cerdo, puma o jabalí, cocine completamente hasta que desaparezcan los jugos rosados (temperatura interna: 71ºC) Productos de la caza: es importante que las carnes destinadas al consumo particular del cazador sean sometidas a una inspección veterinaria post mortem y en especial que muestras del diafragma, músculos de la lengua o maseteros del animal sean enviadas al laboratorio para la realización de la técnica de digestión artificial. 




La triquinosis es una enfermedad de denuncia obligatoria conforme con lo determinado en la Ley Nacional 15465. La metodología analítica para el diagnostico en alimentos es el método de digestión artificial. La Resolución 555/2006 de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentos establece el procedimiento para la técnica de digestión artificial de muestras agrupadas con utilización de un agitador mecánico para el diagnóstico de la Triquinosis. Este método es un método directo que permite el aislamiento, visualización y cuantificación de larvas de Trichinella spiralis, en trozos de músculo o chacinados elaborados con carne de animales susceptibles de padecer la enfermedad. 




Es el método de elección porque es más sensible y detecta cargas iguales o menores a 1 larva por gramo, brindando mayor seguridad. Esta técnica está dirigida especialmente al control de reses porcinas, ya que es en el matadero o en el frigorífico donde estamos frente a la posibilidad de tomar muestras de los músculos de elección, diafragma, base de la lengua y maseteros. En el caso de chacinados, fundamentalmente de aquellos provenientes de brotes, la técnica nos permite confirmar la presencia o no del parásito, teniendo en cuenta que, si la muestra no se encuentra altamente parasitada se deberá llegar al agotamiento total de la pieza, para emitir un resultado certero. 




Un diagnóstico de ausencia en una determinada cantidad de muestra de chacinado no certifica la ausencia del parásito en el resto de la misma, ni habilita su comercialización. Si el análisis de carne de cerdo faenado confirma la presencia de Trichinella spiralis se deberá denunciar ante el municipio, ante la autoridad sanitaria provincial y ante SENASA. Estos organismos se encargarán de retirar las carnes infectadas del domicilio para evitar el consumo y desnaturalizarlas en el frigorífico.





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ARISTOTELES



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