LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 6)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)

Shigelosis (cie-10 a03)

Se la conoce también como disentería bacilar. Está ampliamente difundida, en especial en las zonas en desarrollo. Shigella son bacilos Gram negativos, inmóviles, aerobios, dividido en cuatro grupos o especies: Shigella dysenteriae (grupo A), Shigella flexneri (grupo B), Shigella boydii (grupo C), Shigella sonnei (grupo D). Los grupos A-C se subdividen en serotipos (número arábigo) y subtipo (letra minúscula) que son 12, 14 y 18 respectivamente. 

El grupo D tiene un solo serotipo. S. dysenteriae tipo 1 es productora de una toxina citoletal, toxina Shiga. Shigella spp. son productoras de otras citotoxinas y de enterotoxinas (Sh ET1 i ShET2). La dosis infectante es baja 10-100 bacterias y varía por especie (10 para S. dysenteriae y 100 para S. flexneri y S. Sonnei).

La Organización Mundial de la Salud estima la ocurrencia de 165 millones de casos y 1.1 millon de muertes por año. La prevalencia de las cepas varía por área: S. fleneri en los países en desarrollo, S. boydii en los industrializados. S. sonnei y S. dysenteriae tienen menor frecuencia. Son microorganismos de reservorio humano aunque se han comunicado brotes en colonias de primates. El hombre es huésped natural. La transmisión es fecal-oral por contacto directo o por agua y alimentos contaminados con heces. Las moscas y cucarachas son vectores importantes en las zonas donde la eliminación de excretas es abierta.

La mayor incidencia se registra en los meses más calurosos y en menores de 5 años. Las epidemias ocurren en situación de desastres naturales (terremoto, inundación, hambruna), en campos de refugiados (Zaire, 1994, 30.000 muertos) o prisioneros y en instituciones semicerradas (instituciones para discapacitados). Los brotes por el consumo de alimentos contaminados afectan familias o grupos de personas en reuniones (cruceros, festivales, restaurantes, etc.). La susceptibilidad es universal.

Han sido comunicados brotes de shigelosis producidos por perejil picado en cuatro estados de los Estados Unidos y en dos provincias de Canadá.  Un brote interestatal en Estados Unidos, debido al consumo de un plato típico mexicano comercializado provocó 30 casos confirmados de diarrea por S. sonnei. Los productos importados contaminados pueden provocar brotes en los países desarrollados (por ejemplo por perejil, mariscos, etc.).

En Argentina fueron comunicados en el año 2000: un brote por S. flexneri (n=70) en el comedor de una empresa y otro por Shigella spp. (n=15); los alimentos incriminados. Fueron milanesa y mayonesa, respectivamente. En Montevideo (Uruguay) fue estudiado un brote (n=20) por el consumo de ensopado de carne contaminado con S. sonnei en un comedor.

Shigella spp. es resistente a pH ácido (sobrevive a pH 2). Una vez en el intestino se adhiere y penetra en la célula del epitelio intestinal por un proceso tipo fagocitosis y se multiplica. Provoca la muerte celular lo que determina la respuesta inflamatoria característica (ulceración de la mucosa y microabscesos) y llega a la lámina propia. Dentro de las 12 horas de infección, se multiplica alcanzando concentraciones de 107-109/ml en la luz intestinal. La densidad bacteriana es mayor en la superficie de la mucosa que hacia el interior de la pared intestinal. La localización es en íleon terminal y colon.

El período de incubación es de 1-3 días (rango 12 horas-7 días). El período de estado cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa inicial que entre el primero y segundo día se transforma en deposiciones frecuentes, poco voluminosas con moco y sangre. La temperatura disminuye, aumentan el dolor abdominal y los ruidos hidroaéreos. Puede presentarse tenesmo, urgencia para la defecación y defecación dolorosa. También cursa con diarrea acuosa tipo disentérica. No se ha aclarado el mecanismo por el que ocurren las convulsiones generalizadas en algunos pacientes.

La enfermedad, en general, es autolimitada en 5-7 días. Las complicaciones son: alteración del estado de conciencia asociada a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia), proctitis, prolapso rectal, perforación colónica o del íleon distal, megacolon tóxico, sepsis, sindrome urémico hemolítico, artritis reactiva. La excreción fecal se mantiene alrededor de cuatro semanas después de la enfermedad.

Si el paciente requiere internación o en el hogar el cumplimiento de las precauciones / aislamiento entérico es estricto. La investigación epidemiológica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote.

Las medidas básicas son:

 Provisión de agua segura.

 Eliminación sanitaria de excretas.

 Educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos

 El tratamiento de los alimentos que se consumen crudos debe realizarse con agua segura para el lavado y el agregado de vinagre en la preparación.

Yersiniosis intestinal (cie-10 a04.6) y extraintestinal (cie-10 a28.2)

Es una zoonosis emergente. El género Yersinia está integrado por once especies. Tres especies son patógenas del hombre: Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis. Las restantes podrían ser considerados patógenos oportunistas. Son bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos, móviles. Yersinia enterocolitica comprende más de 50 serotipos y 5 biotipos. El 90 % de las cepas aisladas del hombre pertenecen a 5 serotipos: O: 1,2a, 3; O:3; O:5,27; O:8 y O:9. La temperatura óptima para su crecimiento es de 25º-32º C. La Y. enterocolitica sobrevive y se multiplica a bajas temperaturas. La dosis infectante es de 109.

El reservorio está constituido por animales domésticos (cerdo, oveja, caballo, conejo, perro, gato), salvajes (ciervos, roedores, ranas, aves, peces) y el hombre. El cerdo es la principal fuente de infección de Y. enterocolitica que coloniza la orofaringe. La transmisión es fecal-oral por alimentos y agua contaminados y con menor frecuencia por contacto con personas o animales infectados. También se ha comunicado la transmisión transfusional. La susceptibilidad es universal.

Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis ingresan con alimentos contaminados. Invaden la mucosa del íleon terminal. A los 4-7 días hay úlceras en el íleon y zonas necróticas en las placas de Peyer. Los ganglios mesentéricos están habitualmente comprometidos.

El período de incubación es de 3-7 días. Y. enterocolitica causa enterocolitis, ileítis, adenitis mesentérica (sindrome pseudoapendicular), septicemia y abscesos extraintestinales. Y. pseudotuberculosis raramente produce diarrea. La enterocolitis es la forma clínica más frecuente (alrededor del 66 % de los casos notificados). Se caracteriza por fiebre, dolor abdominal y diarrea. Se autolimita en 1-3 semanas. Las complicaciones son: perforación del íleon, sangrado rectal. La íleitis y la adenitis mesentérica cursan con fiebre y dolor en el abdomen inferior derecho son similares a las manifestaciones de la apendicitis.

La sepsis se observa en los huéspedes inmunocomprometidos o en los que tiene sobrecarga de hierro. También se han comunicado neumonía, empiema pleural, abscesos pulmonares y faringitis exudativa. Las complicaciones autoinmunes después de 7-14 días del inicio de la enfermedad aguda y son: artritis reactiva (10-30 % de los adultos), eritema nudoso, iridociclitis, glomerulonefritis proliferativa aguda y carditis tipo reumática. La artritis reactiva es grave en los adolescentes y adultos. Afecta más a las personas con HLA-B27. La eliminación fecal habitualmente es de 2 semanas-3 meses.

La investigación epidemiológica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote. Las medidas básicas son: provisión de agua segura, eliminación sanitaria de excretas humanas y de los animales domésticos (perros, gatos, etc.), eliminación de roedores y educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos (evitar la contaminación cruzada, separar la cabeza y el cuello del cerdo del resto, cocción adecuada).

            ENTEROCOCUS FECALIS (cie-10 1.6) 

Los enterococos comprenden dos especies encontradas en los intestinos humanos y animales, concretamente Streptococcus faecalis y S. faecium. El primero se encuentra fundamentalmente en el intestino humano, mientras que el segundo se encuentra tanto en el hombre como en los animales.

Los enterococos se emplean a veces como indicadores de contaminación fecal en el análisis del agua; una de las ventajas sobre E. coli es que mueren más lentamente y uno de los inconvenientes que se encuentran con más frecuencia que aquel en ambientes no fecales y por lo tanto su aislamiento no indica tan claramente contaminación fecal.

Se ha señalado con frecuencia que en los alimentos los enterococos constituyen una mejor indicación del estado sanitario que E. coli; generalmente se recuperan antes que los coliformes, sobre todo en los alimentos congelados y en los deshidratados, así como en los que han sufrido un tratamiento térmico moderado. Sin embargo, esta mayor capacidad de recuperación rebaja su valor como microorganismos indicadores, ya que su presencia, por ejemplo, en los alimentos tratados por el calor, tiene poco valor si otros microorganismos patógenos menos termoestables, como las salmonelas, se han destruido durante el tratamiento térmico.

Se dispone de muchas técnicas para el aislamiento y enumeración de enterococos que generalmente se basan en el empleo de la azida de sodio como agente selectivo y a menudo en temperaturas de incubación altas (44º C). Ejemplo de medio corrientemente utilizado es el KF Streptococcus agar (Difco) que, además de los nutrientes corrientes, contiene también cloruro de tetrazol, ingrediente que da a las colonias color rojo; la incubación se realiza a 37º C durante 48 horas.

Como alternativa puede utilizarse caldo de glucosa azida, incubando a 44º C y llevando a cabo el recuento con la técnica del MPN y tablas de probabilidad. Los tubos en los que se aprecia producción de ácido se consideran positivos (N.B. los enterococos no originan gas a partir de la glucosa). Generalmente no se necesita la identificación de la especie ni de la estirpe.

La enumeración de bacterias o grupos de bacterias indicadoras de contaminación fecal es utilizada para valorar la calidad sanitaria de alimentos, sedimentos y aguas destinadas al consumo humano, la agricultura, la industria y la recreación. No existe un indicador universal, por lo que los especialistas deben seleccionar el apropiado para la situación específica en estudio. Dentro del rango de los indicadores se encuentra el grupo de bacterias coliformes, E. coli, colifagos, Bifidobacterium sp., Clostridium perfringens y el grupo estreptococos fecales.

Los microorganismos mencionados anteriormente se encuentran formando parte de la flora intestinal del tracto gastrointestinal del hombre y en los animales de sangre caliente; son excretados en sus heces, de ahí que su presencia en el ambiente indique contaminación de origen fecal y el riesgo de aparición de gérmenes patógenos.

Los estreptococos fecales han sido utilizados por las autoridades sanitarias de diferentes países para evaluar la calidad sanitaria de sus recursos naturales. En el pasado, el principal papel de este grupo de microorganismos fue la utilización de la proporción coliforme fecal/estreptococo fecal como un indicador de la naturaleza de la fuente fecal; sin embargo, factores como: las diferencias de los rangos de muerte en el ambiente entre estos dos indicadores, la supervivencia variable de los grupos de especies de estreptococos fecales y los métodos para la determinación de estos últimos, hizo que su empleo fuera cuestionable

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El término enterococos fue utilizado por primera vez en 1899 por Thiercelin para describir diplococos grampositivos de origen intestinal que formaban pares o cadenas cortas. Estos microorganismos fueron clasificados dentro del género Streptococcus como Streptococcus faecalis por Andrewes y Horder en 1906. Un segundo microorganismo fecal, Streptococcus faecium, que presentaba características similares al anterior fue descripto por Orla – Jensen en 1919.

El género Streptococcus es un grupo heterogéneo de bacterias grampositivas con gran significación para la medicina y la industria, son esenciales en procesos industriales y lácteos y como indicadores de contaminación. Varias especies son importantes desde el punto de vista ecológico como parte de la flora microbiana normal del hombre y los animales, otras pueden ser causa de infecciones que varían en un rango de subagudas a agudas hasta crónica. Sherman en 1937, propuso un sistema de clasificación que separaba este género en cuatro divisiones: pyogenes, láctico, viridans y enterococo.

Este esquema se correlacionó con el propuesto sobre bases serológicas por Lancefield en 1933, quien designó los grupos como A, B, C, D, etc. donde los enterococos reaccionaban con el antisuero grupo D. Aunque en la actualidad es evidente que los términos estreptococos fecales, enterococos y estreptococos grupo D no poseen igual significado, han sido utilizados como sinónimos en la bibliografía especializada. Los estreptococos fecales incluyen a los estreptococos de origen fecal; el grupo enterococo generalmente se refiere a S. faecalis y sus variedades y S. faecium; mientras que en los estreptococos del grupo D se incluyen todos lo estreptococos que poseen el antígeno grupo D significativamente enterococos, además de S. bovis y S. esquinus.

En 1984, Schleifer y Kilpper Balz demostraron con evidencias genéticas basadas en estudios de hibridización DNA-DNA y DNA – rRNA que S. faecalis y S. faecium debían ser transferidos a un género diferente, lo cual había sido sugerido previamente por otros investigadores, y la taxonomía de Streptococcus varió sustancialmente al ser dividido en tres géneros: Lactococcus, Streptococcus y Enterococcus. Se clasificaron las especies antes mencionadas en este último género.

Desde el establecimiento del género Enterococcus con los estudios quimiotaxonómicos y filogenéticos realizados, se han transferido y descrito nuevas especies en este género por lo que su complejidad aumenta y la diferenciación de algunas de estas especies resulta problemática debido a la coincidencia de características fenotípicas. Los enterococos son cocos grampositivos, catalasa negativa, inmóviles, anaerobios facultativos y no forman endosporas ni cápsulas. Entre las características fisiológicas que distinguen al género Enterococcus se encuentra la habilidad para crecer en presencia de 6,5 % de CLNa; a 10° C y 45° C y pH 9,6. Son capaces de hidrolizar la esculina en presencia de 40 % de bilis y poseen la enzima pyrrolidonyl arylamidasa.

Desafortunadamente, no existe una característica de las mencionadas que sea única para este género; las cepas de bacterias en forma de cocos, Gram positivos y catalasa negativa de los géneros Streptococcus, Lactococcus, Aerococcus, Gemella, Leuconostoc y Lactobacillus pueden mostrar una o más de las características típicas del Enterococcus. El género Enterococcus se ha revelado como causa de infecciones nosocomiales y de una variedad de infecciones adquiridas en la comunidad, además de ser intrínsecamente resistentes a un número de agentes antimicrobianos. Entre las especies de mayor importancia clínica se destacan, Enterococcus faecalis que constituye el 85 – 90 % de los aislamientos en la mayoría de los laboratorios y Enterococcus faecium del 5 – 10 % de las cepas detectadas clínicamente.

Las especies de origen fecal o intestinal pertenecen principalmente a dos géneros: Enterococcus y Streptococcus. Se propone que sea adoptado el término «enterococos y estreptococos intestinales» como principal grupo indicador de riesgo para la salud pública. Existen 14 especies de los géneros Enterococcus y Streptococcus que se consideran de origen fecal o intestinal. En un ensayo comparativo realizado a gran escala en 1995 se redujo a cuatro especies: Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans y Enterococcus hirae en un intento para reducir la variabilidad.

 

A causa de los cambios en la taxonomía de Streptococcus y Enterococcus hay una pérdida de información sobre el recobrado de las diferentes especies de enterococos y estreptococos intestinales en los medios de cultivos ampliamente utilizados para el monitoreo de rutina. Los métodos para la enumeración de estreptococos fecales en muestras de aguas fueron desarrollados antes de estos cambios, por lo que es necesario evaluar el valor de cada una de las especies como indicador de contaminación fecal y estudiar cómo estos microorganismos crecen en los medios usados comúnmente en el análisis higiénico de las aguas.

Por lo general, los procedimientos empleados en aguas consisten en el enriquecimiento en medio líquido de acuerdo con el método del número más probable y la técnica de filtración por membrana.  En el primero se ha determinado que los medios que contienen azida de sodio producen los mejores resultados; en cuanto al segundo, más de 70 medios han sido propuestos para la determinación de estreptococos fecales por dicha técnica. No ha sido posible obtener un medio completamente selectivo para todos los estreptococos y enterococos.

 

Los medios selectivos usualmente están constituidos por un agente como la azida de sodio, un antibiótico (con frecuencia gentamicina o kanamicina) o sales biliares y un indicador que puede ser esculina o tetrazolium. La incubación a temperaturas elevadas (44° C) tiene también un efecto selectivo para algunos enterococos. La composición de los medios selectivos más comunes no es la más adecuada para el recobrado de Streptococcus sp. Hay diversidad de opiniones en cuanto al valor de los estreptococos fecales como indicador de contaminación fecal.

En investigaciones realizadas en países tropicales se plantea que estas bacterias pueden estar presentes de forma natural en las corrientes y no reflejan necesariamente el grado de contaminación de dichas aguas por lo que se considera la hipótesis de que la fuente de la alta concentración de bacterias indicadoras en las corrientes es el suelo.

Por otra parte, los riesgos asociados con las actividades en aguas naturales destinadas a la recreación en los que se incluyen enfermedades del tracto respiratorio superior y enfermedades gastrointestinales, infecciones del oído e infecciones de la piel han ocasionado que algunos investigadores de Canadá recomienden como el indicador más apropiado en aguas marinas el grupo enterococo, porque sobreviven en ellas más que los coliformes fecales, también son elegidos cuando hay un tiempo o distancia considerable entre la fuente de contaminación fecal y el área de baño. Además, existe una correlación positiva entre la enfermedad gastrointestinal y los niveles de enterococos en aguas marinas, aunque la ausencia de ellos no indique carencia de riesgo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que el valor principal de los estreptococos fecales en el examen de la calidad del agua potable es como indicadores adicionales de la eficiencia del tratamiento, además de ser valiosos para los controles corrientes después del tendido de nuevas cañerías maestras o cuando se reparan los sistemas de distribución, para detectar contaminación de las aguas subterráneas o de superficie por las escorrentías.

La relativa resistencia de los enterococos a condiciones adversas como la tolerancia a condiciones extremas de temperaturas, pH y salinidad, es ventajosa cuando se determina la historia sanitaria de alimentos moderadamente calentados, congelados, salados u otro alimento o bebida en los cuales los coliformes pueden no haber sobrevivido. Sin embargo, a causa de la habilidad de los enterococos para crecer en ambientes lejanos de la fuente original de contaminación fecal se recomienda precaución y discreción en atribuirle una significación al número y tipo de enterococos y estreptococos fecales presentes en los alimentos.

La presencia de algunas especies en el género Enterococcus que al parecer no tienen relación con la materia fecal, disminuye el interés por los enterococos como indicadores de la inocuidad de los alimentos, por lo que se revisa su utilidad en el control de la higiene y la calidad de los alimentos.  En estudios futuros resulta necesario determinar si las especies de enterococos y estreptococos intestinales reportadas en los últimos años se encuentran solamente asociados con contaminación fecal o se presentan en forma natural, con el objetivo de valorar la importancia de este grupo de bacterias como indicador para evaluar la calidad sanitaria de muestras ambientales en países tropicales.

Bacterias que causan enfermedades transmitidas por alimentos
Bacteria	Encontrada en	Transmisión	Síntomas
Campylobacter jejuni	Tracto intestinal de los animales y aves, leche cruda, aguas sin tratar, aguas residuales y lodo	Agua, leche cruda, carnes crudas o sin cocinar, aves y mariscos contaminados	Fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular seguida con diarreas (algunas veces con sangre) dolor abdominal y nauseas pueden aparecer de 2 a 5 días después de haber ingerido el alimento, puede durar de 7 a 10 días
Clostridium Botulinum	Ampliamente distribuido en la naturaleza, suelo, agua y en las plantas, y en el tracto intestinal de los animales y pescados y mariscos. Crece solamente en presencia de poco o de ningún oxígeno.	Bacteria produce una toxina que causa la enfermedad. Alimentos mal enlatados, ajo en aceite, alimentos empacados al vacío y herméticamente.	Toxina afecta el sistema nervioso. Los síntomas usualmente aparecen de 18 a 36 horas, pero puede aparecer algunas veces en sólo 4 horas o hasta 8 días después de ingerir el alimento, visión doble, parpados caídos, problemas al hablar y al tragar, y dificultad al respirar. Puede ser fatal de 3 a 10 días si no es tratada.
Clostridium perfringens	Suelo, polvo, aguas residuales, tracto intestinal de animales y humanos. Crece solamente presencia de poco o de ningún oxigeno.	Conocido como el “germen de cafetería” ya que numerosos brotes de enfermedades han resultado por alimentos dejados por largos períodos en mesas de vapor o a temperatura ambiental. Bacteria es destruida al cocinar, pero algunas esporas productoras de esporas pueden sobrevivir.	Diarreas y dolores causados por gases que podrían aparecer de 8 a 24 horas después de haber ingerido el alimento; usualmente dura como 1 día, pero síntomas más severos pueden persistir de 1 a 2 semanas.
Escherichia coli O157:H7	Tracto intestinal de algunos mamíferos, leche cruda, aguas sin tratar; una de las cepas de E. coli que puede causar enfermedades en los humanos.	Aguas contaminadas, leche cruda, carne de res cruda sin cocinar, jugo de manzanas o cidra de manzanas sin pasteurizar, frutas y vegetales sin cocinar; y de persona a persona.	Diarreas o diarreas con sangre, calambres abdominales, nauseas, y malestar; pueden comenzar de 2 a 5 días después de haber ingerido el alimento, durando como 8 días, Algunas personas en especial los más jóvenes, las personas de edad avanzada, pueden desarrollar el síndrome hemolítico urémico.(HUS, por sus siglas en inglés) que puede causar daño al los riñones.
Listeria monocytogenes	Tracto intestinal de humanos y de animales, leche, suelo, vegetales en hojas; puede crecer lentamente a temperaturas de refrigerador.	Alimentos listos para comer (RTE- ready to eat) como salchichas hot dogs, carnes de fiambrería, cortes fríos, salchichas o embutidos fermentados o secos, y otros estilos de carne de deli y aves, quesos suaves y leche sin pasteurizar.	Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de espalda, algunas veces malestar estomacal, dolor abdominal y diarreas, puede tomar hasta 3 semanas para enfermarse; puede desarrollar una enfermedad más seria en pacientes de alto riesgo (mujeres embarazadas y recién nacidos, personas de edad avanzada, y personas con el sistema inmunológico débil).
Salmonella (sobre más de 2300 tipos)	Tracto intestinal y las heces fecales de animales; Salmonella Enteritidis en huevos.	Huevos crudos y sin cocinar, aves y carnes; leche cruda y productos lácteos; pescados y mariscos y personas que manejan alimentos.	Dolor de estómago, diarreas, nausea, escalofríos, fiebre, y dolor de cabeza que usualmente aparece de 8 a 72 horas después de haber ingerido el alimento; puede durar de 1 a 2 días.
Shigella (sobre más de30 tipos)	Tracto intestinal humano; raramente encontrado en otros animales.	De persona a persona vía ruta fecal-oral; contaminación fecal de los alimentos y agua. Muchos de los brotes de enfermedades han resultado de alimentos, especialmente ensaladas, preparadas por personas con higiene personal pobre.	Enfermedades referidas como “shigellosis” o disentería bacilar. Diarreas con sangre, y mucosidad, fiebre, calambres estomacales, escalofríos y vómitos; de 12 a 50 horas después de la ingestión de la bacteria; puede durar por unos pocos días hasta 2 semanas.
Staphylococcus aureus	En humanos (piel, cortaduras infectadas, granos, nariz, y en la garganta).	De persona a persona a través de los alimentos mal manejados. Se multiplica rápidamente a temperatura ambiental produciendo una toxina que causa la enfermedad (intoxicación)	Nausea severa, calambres abdominales, vómitos y diarreas, ocurren de 1 a 6 horas después de haber ingerido el alimento, recuperación dentro de 2 a 3 días – toma más tiempo si ocurre deshidratación severa.

"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HABITO" - ARISTOTELES