CAMBIO CLIMÁTICO Y PATÓGENOS EMERGENTES EN LAS ETA DEL SIGLO XXI (Parte 7)

"Los lugares más obscuros del Infierno, están reservados para los que mantienen su neutralidad en épocas de crisis moral" 
(La Divina Comedia - Dante Alighieri)

Cambio Climático y Patógenos Emergentes en las ETA(s) 

del siglo XXI (Parte 7)

Klebsiella

Los microorganismos del género Klebsiella son bacilos gramnegativos inmóviles que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. El género Klebsiella está formado por varias especies, entre las que se encuentran K. pneumoniae, K. oxytoca, K. planticola y K. terrigena. La capa más externa de Klebsiella spp. está formada por una gran cápsula de polisacáridos que diferencia a estos microorganismos de otros géneros de esta familia. Aproximadamente del 60 al 80% de los microorganismos del género Klebsiella aislados de muestras de heces y clínicas son K. pneumoniae y dan positivo en la prueba de coliformes termotolerantes. Klebsiella oxytoca también se ha identificado como microorganismo patógeno.

Se han detectado Klebsiella spp. en pacientes de hospitales, estando la transmisión asociada con la manipulación frecuente de los pacientes (por ejemplo, en las unidades de cuidados intensivos). Quienes se exponen a un riesgo mayor son las personas con sistemas inmunitarios poco activos, como las personas ancianas o muy jóvenes, los pacientes con quemaduras o heridas extensas, los que están siendo sometidos a tratamientos inmunodepresores o los infectados por el VIH. La colonización puede dar lugar a infecciones invasivas. En raras ocasiones, Klebsiella spp. y, en particular, K. pneumoniae y K. oxytoca, pueden causar infecciones graves, como neumonía destructiva. Klebsiella spp. está presente de forma natural en muchos ambientes acuáticos y pueden multiplicarse y alcanzar concentraciones elevadas en aguas ricas en nutrientes, como residuos de fábricas de papel, plantas de acabado textiles y operaciones de procesado de caña de azúcar.

Estos microorganismos pueden proliferar en sistemas de distribución de agua, y se sabe que colonizan las arandelas de los grifos. También son excretados en las heces de muchas personas y animales sanos, y se detectan con facilidad en aguas contaminadas por aguas residuales. Klebsiella puede causar infecciones intrahospitalarias, y el agua y los aerosoles contaminados pueden ser fuentes de estos microorganismos en ambientes hospitalarios y de otros centros sanitarios. No se considera que la ingestión de agua de consumo sea una fuente de enfermedades del aparato digestivo por Klebsiella spp. en la población general. Por lo general, los microorganismos del género Klebsiella detectados en el agua de consumo forman parte de biopelículas y es poco probable que constituyan un riesgo para la salud. 

Estos microorganismos son razonablemente sensibles a los desinfectantes y se puede evitar su entrada en los sistemas de distribución mediante un tratamiento adecuado. Su proliferación en los sistemas de distribución se puede minimizar mediante estrategias diseñadas para limitar la formación de biopelículas, como el tratamiento para optimizar la eliminación del carbono orgánico, la restricción del tiempo de residencia del agua en los sistemas de distribución y el mantenimiento de concentraciones residuales de desinfectantes.

Legionella

Pertenece a la familia Legionellaceae y está formado por al menos 42 especies. Las legionelas son bacilos gramnegativos, no esporulantes que requieren L-cisteína para su crecimiento y aislamiento primario. Son bacterias heterótrofas que se encuentran en una gran variedad de medios acuáticos y que pueden proliferar a temperaturas superiores a 25ºC. Aunque se considera que todas las especies de Legionella pueden ser patógenos para el ser humano, L. pneumophila es el principal microorganismo patógeno transmitido por el agua que ocasiona legionelosis, de la que se conocen dos formas clínicas: la legionelosos neumónica o «enfermedad del legionario» y la fiebre de Pontiac.

La primera es una neumonía con un periodo de incubación de 3 a 6 días. En la probabilidad de contraer la enfermedad influyen factores propios del hospedador: afecta con más frecuencia a los hombres que a las mujeres y la mayoría de los casos se dan en personas de 40 a 70 años. Son factores de riesgo el tabaquismo, el abuso del alcohol, el cáncer, la diabetes, las enfermedades renales o respiratorias crónicas y la inmunodepresión, como en los receptores de transplantes. La fiebre de Pontiac es una enfermedad más leve y de resolución espontánea, con una incidencia acumulada («tasa de ataque») alta y una manifestación (en un plazo de 3 h a 5 días) con síntomas similares a los de la gripe.

Las especies de Legionella forman parte de la microflora natural de muchos ambientes dulceacuícolas, como ríos, arroyos y represas, donde están presentes en cantidades relativamente pequeñas. Sin embargo, proliferan en determinados medios acuáticos creados por el hombre, como sistemas de refrigeración por agua (torres de refrigeración y condensadores evaporativos) asociados a sistemas de aire acondicionado, sistemas de distribución de agua caliente y bañeras de hidromasaje, que proporcionan condiciones y temperaturas (25-50 ºC) adecuadas para su multiplicación. Este tipo de aparatos que permiten la multiplicación de Legionella se han asociado con brotes de legionelosis.

Estas bacterias sobreviven y proliferan en biopelículas y sedimentos, y se detectan con más facilidad en muestras obtenidas con un hisopo que en agua corriente. Los trofozoítos de ciertas amebas, como Acanthamoeba, Hartmanella y Naegleria, pueden ingerir las legionelas, y esto podría influir en su persistencia en medios acuáticos. La vía de infección más frecuente es la inhalación de aerosoles que contienen las bacterias. Estos aerosoles pueden generarse en diversos aparatos contaminados, como torres de refrigeración, duchas de agua caliente, humidificadores y bañeras de hidromasaje. También se ha determinado la aspiración como vía de infección en algunos casos, asociada a hielo, alimentos o agua contaminados.

No hay indicios de transmisión de persona a persona. Legionella spp. son microorganismos comunes transmitidos por el agua, y se han asociado con brotes de infección diversos aparatos como torres de refrigeración, redes de distribución de agua caliente y bañeras de hidromasaje que utilizan agua de red. Dada la prevalencia de Legionella, debe considerarse la posibilidad de que accedan a los sistemas de distribución de agua de consumo, por lo que deben emplearse medidas de control para reducir sus probabilidades de supervivencia y multiplicación. Las estrategias de desinfección diseñadas para limitar la formación de biopelículas y el control de la temperatura pueden reducir el riesgo potencial de presencia de Legionella spp. al mínimo. Estos microorganismos son sensibles a la desinfección: se ha comprobado que la monocloramina es especialmente eficaz, probablemente debido a su estabilidad y a su mayor eficacia contra las biopelículas. La temperatura del agua es un elemento importante de las estrategias de control. Siempre que sea posible, la temperatura del agua debe mantenerse fuera del intervalo 25-50 ºC.

En los depósitos de agua caliente, el agua debería mantenerse a temperaturas superiores a 55 ºC, y el mantenimiento de temperaturas similares en todas las tuberías del sistema de distribución impedirá la proliferación de la bacteria. Sin embargo, el mantenimiento de la temperatura del agua caliente por encima de los 50 ºC puede suponer un riesgo de quemaduras para los niños de corta edad, los ancianos y otras personas vulnerables.  Cuando la temperatura de sistemas de distribución de agua fría o caliente no pueda mantenerse fuera del intervalo 25-50 ºC será necesario prestar una mayor atención a la desinfección y a estrategias destinadas a limitar la formación de biopelículas. La acumulación de lodo, incrustaciones, herrumbre, algas o cieno en sistemas de distribución de agua favorece la proliferación de Legionella spp., así como el agua estancada. En los sistemas que se mantienen limpios y en los que se evita el estancamiento de agua es menos probable que se produzca una proliferación excesiva de Legionella spp. También deben elegirse cuidadosamente los materiales de fontanería, que no deben sustentar la proliferación de microorganismos ni la formación de biopelículas. Legionella spp. es especialmente peligrosa en aparatos como las torres de refrigeración y los sistemas de distribución de agua caliente de grandes edificios.

La primavera acostumbra a ser la puerta de entrada de los primeros calores y, con ellos, de la puesta en marcha de los sistemas de aire acondicionado. En los últimos años, estos sistemas se han visto asociados cada vez con mayor frecuencia a brotes de legionelosis, una enfermedad que utiliza como vehículo el agua de las redes públicas de distribución. El desarrollo económico, y el abaratamiento de las instalaciones de aire acondicionado, han propiciado la generalización del uso de las máquinas de aire frío para todo tipo de ambientes, desde el hogar hasta zonas de trabajo, áreas de ocio o de tránsito o incluso centros hospitalarios. De ellas se espera que contribuyan a mejorar la calidad de vida, ya que consiguen mantener una temperatura ambiental estable y confortable. No obstante, también implican algunos problemas que requieren solución.

El más importante es el asociado a la higiene de su manipulación y a la periodificación de su mantenimiento. Una falta de atención suficiente con respecto a este tipo de instalaciones se ha visto que es el principal factor de riesgo para que, en un momento u otro, acaben actuando como verdaderas incubadoras de Legionella. A menudo, las condiciones que se crean son adecuadas en cuanto a la temperatura de crecimiento del microorganismo, hay una humedad suficiente y una cierta cantidad de nutrientes. Si además se considera la ausencia de luz solar directa, que afecta a la viabilidad del patógeno, será fácil entender la lógica de la diseminación del microorganismo. Legionella es un microorganismo que se adapta a las condiciones adversas, sobre todo cuando ha colonizado una superficie. Cuando ello ocurre se forma lo que se denomina un biofilm, una estructura que le confiere una elevada resistencia. En este sentido se ha verificado que el tratamiento, incluso con hipoclorito de sodio (lejía) puede no ser completamente eficaz.. El hipoclorito se une a los restos del biofilm y a los microorganismos muertos, con lo que la eficacia puede verse disminuida en determinadas circunstancias.

Actualmente el tratamiento se basa en añadir lejía en el agua que se emplea en el sistema de refrigeración de la torre, con lo que se pretende que de una forma directa se produzca una desinfección. En la medida que el agua no tenga Legionella, no se producirá un vehículo del patógeno mediante la vía natural de resistencia en el medio. Sin embargo, si en el entorno existen legionelas en el medio, pueden llegar a la torre por el aire, no por el agua, con lo que también serían necesarios tratamientos directos sobre las superficies. La aparición de brotes de legionelosis se define habitualmente como un problema de salud pública de origen mediambiental. Y es así en efecto, puesto que se trata de una bacteria que se halla frecuentemente entre la circuitería de los sistemas de refrigeración destinados a proveer aire acondicionado en verano. A menudo se olvida, sin embargo, que muchas de las especies del genero Legionella sobreviven de forma natural en aguas encharcadas, embalses o incluso en lagos. Algunas de ellas se utilizan como puntos de captación para el abastecimiento de agua potable, con lo que la bacteria sale de su hábitat natural para pasar a formar parte de tuberías o sistemas de distribución a distinto nivel. 

De ahí que a menudo pueda detectarse su presencia en fuentes públicas, además de aguas de riego o incluso, si no se ha eliminado antes, en aguas de boca. La ingestión del patógeno, por lo que se ha podido comprobar hasta la fecha, no causa alteración alguna. Para que la neumonía asociada a Legionella se desencadene, es preciso que la bactería entre en el organismo a través de las vías respiratorias.  Ello sólo es posible si previamente se han formado aerosoles, algo así como una pulverización del agua. Por otra parte, la formación de biofilms, una de las características de Legionella, se está revelando como de sumo interés para el estudio de esta estructura particular en otros patógenos que, esta vez sí, penetran en el organismo de la mano de alimentos. En la actualidad existen varios estudios en marcha cuyo objetivo es caracterizar la formación de biofilms y determinar sistemas capaces de destruirlos. Legionella actúa en este sentido como microorganismo modelo.

Listeriosis

Es una infección bacteriana causada principalmente por Listeria monocytogenes. Su emergencia sucede a partir de 1981, con la puesta en evidencia de su transmisión alimentaria y la amplia difusión mediática que acompañó cada una de las epidemias, especialmente en el hemisferio norte. Raramente diagnosticada antes de 1980, más de 10.000 casos fueron registrados en la literatura médica en 1982 y desde entonces, cientos de casos son observados cada año en el mundo.  Esto indica una evolución de nuestro modo de vida, que ha creado las condiciones favorables para la expresión de este microorganismo. L. monocytogenes es una bacteria patógena oportunista, que ataca en especial individuos inmunocomprometidos como:

• Embarazadas, en las que puede provocar abortos o nacimientos prematuros de niños septicémicos,
• Recién nacidos con septicemia y/o meningitis,
• Pacientes inmunodeprimidos (cáncer, transplante de órganos, hemodiálisis, SIDA)
• Personas añosas con formas clínicas de septicemia y meningitis o meningoencefalitis.

El progreso de la medicina en los últimos treinta años, con el consiguiente aumento de la esperanza de vida y del número de sujetos inmunodeprimidos, explicarían en parte esta evolución. Debe agregarse que L. monocytogenes es una bacteria ubícua, ampliamente difundida en la naturaleza, que presenta la particularidad de poder desarrollar en frío, a temperaturas de heladera (3 – 4º C), pudiendo de ese modo contaminar ciertos alimentos, aún aquellos mantenidos en cadena de frío. El desarrollo de la industria agroalimentaria, los cambios en hábitos alimentarios (platos listos para servir, apenas recalentados) son el origen de la formación de un reservorio de Listeria sin precedentes históricos, a partir del cual el hombre puede contaminarse. L. monocytogenes ha sido aislada con distintas frecuencias de todas las grandes categorías de alimentos cualquiera sea su presentación: leche y productos lácteos, carne y subproductos, vegetales, crustáceos y pescados.

La listeriosis es una enfermedad grave, siendo considerada actualmente la infección de origen alimentario con mayor tasa de letalidad (20 a 30 % de los casos), teniendo costos elevados tanto desde el punto de vista médico como dentro de la industria agroalimentaria. Se observa principalmente en países industrializados (Europa, Norteamérica, Oceanía), pero no es posible asegurar si la infección existe y no es diagnosticada en Africa, Asia y en ciertos países de América del Sur. Es posible que el diferente desarrollo de la cadena de frío en los distintos países sea uno de los principales elementos que explicaría esta diversidad geográfica. A mejores y más prolongadas condiciones de almacenamiento, mayor posibilidad de que se manifieste la enfermedad. La listeriosis es una patología transmitida por alimentos contaminados, que evoluciona en forma de casos esporádicos que a veces se incrementan en pequeños brotes y aún hasta en verdaderas epidemias. Éstas pueden presentar un número importante de casos, más de 300 como la de Inglaterra en 1988-89 y siempre están ligadas a una mortalidad de 20 a 30 % de los casos.

Para la mayor parte de las epidemias estudiadas desde 1981, el vehículo puesto en evidencia fue un alimento contaminado conservado en frío. Si bien la transmisión alimentaria es obviamente la más frecuente, conviene agregar las de origen hospitalario también descriptas, sobre todo en maternidades y servicios de ginecología. La transmisión se haría a partir de un recién nacido contaminado, y posteriormente un segundo niño nacido sano, algunas horas antes o después, manifestaría en los días siguientes signos meníngeos. Listeriosis puede provocar dos tipos de epidemias:

• Las causadas por una cepa única permiten sospechar de entrada una fuente común de contaminación. Así han podido asociarse determinados alimentos con el origen de las epidemias estudiadas.
• Las causadas por cepas múltiples, descriptas en los últimos tiempos y que son muy raras, hacen sospechar numerosas fuentes de contaminación y sobre todo, una especial receptividad por parte del hospedero.

Como conclusión podemos señalar que, teniendo en cuenta que desde el punto de vista epidémico la tasa de ataque de listeriosis es muy baja, para poner en evidencia una epidemia la mayor eficacia se logra sobre la base de los Centros Nacionales de Referencia, que si bien no constituyen un sistema absoluto para la recolección de datos, permiten la detección de situaciones anormales. En cuanto a los métodos de tipificación fenotípica, son rápidos y de bajo costo para la pesquisa de gran número de cepas, como es el caso cuando hay que investigar alimentos responsables.

Pseudomona aeruginosa

Pertenece a la familia Pseudomonadaceae y es un bacilo gramnegativo aerobio con un flagelo polar. Cuando se cultiva en medios adecuados produce piocianina, un pigmento azulado no fluorescente. Muchas cepas producen también el pigmento verde fluorescente pioverdina. Pseudomona aeruginosa, al igual que otras pseudomonas fluorescentes, produce catalasa y oxidasa, así como amoniaco a partir de la arginina, y puede utilizar citrato como única fuente de carbono. Pseudomona aeruginosa puede causar diversos tipos de infecciones pero rara vez causa enfermedades graves en personas sanas sin algún factor predisponente. Coloniza predominantemente partes dañadas del organismo, como quemaduras y heridas quirúrgicas, el aparato respiratorio de personas con enfermedades subyacentes o las lesiones físicas en los ojos. Desde estos lugares puede invadir el organismo y causar lesiones destructivas o septicemia y meningitis.

Las personas con fibrosis quística o inmunodeprimidas son propensas a la colonización por P. aeruginosa, que puede conducir a infecciones pulmonares progresivas graves. Las foliculitis y las otitis relacionadas con el agua se asocian con ambientes húmedos y cálidos como las piscinas y bañeras de hidromasaje. Muchas cepas son resistentes a diversos antibióticos, lo que puede aumentar su relevancia en el ámbito hospitalario. Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo común en el medio ambiente y puede encontrarse en las heces, el suelo, el agua y las aguas residuales. Puede proliferar en ambientes acuáticos, así como en la superficie de materias orgánicas propicias en contacto con el agua.

Es una fuente conocida de infecciones intrahospitalarias y puede producir complicaciones graves. Se han aislado en gran variedad de ambientes húmedos, como fregaderos, baños de agua, sistemas de distribución de agua caliente, duchas y bañeras de hidromasaje. La vía de infección principal es la exposición de tejidos vulnerables, en particular heridas y mucosas, a agua contaminada, así como la contaminación de instrumentos quirúrgicos. La limpieza de lentes de contacto con agua contaminada puede causar un tipo de queratitis. La ingestión de agua de consumo no es una fuente de infección importante. Aunque la presencia de P. aeruginosa puede ser significativa en algunos entornos como en centros sanitarios, no hay evidencia de que los usos normales del agua de consumo sean una fuente de infección para la población general.

No obstante, puede asociarse la presencia concentraciones altas de P. aeruginosa en el agua potable, especialmente en el agua envasada, con quejas sobre su sabor, olor y turbidez. Pseudomona aeruginosa es sensible a la desinfección, por lo que una desinfección adecuada puede minimizar su entrada en los sistemas de distribución. Las medidas de control diseñadas para limitar la formación de biopelículas, como el tratamiento para optimizar la eliminación del carbono orgánico, la restricción del tiempo de residencia del agua en los sistemas de distribución y el mantenimiento de concentraciones residuales de desinfectantes, deberían reducir la proliferación de estos microorganismos. El RHP (Recuento de bacterias heterotroficas en placa) detecta la presencia Pseudomona aeruginosa y puede utilizarse, junto con parámetros como las concentraciones residuales de desinfectantes, como indicador de condiciones que podrían sustentar la proliferación de estos microorganismos. Sin embargo, como P. aeruginosa es un microorganismo común en el medio ambiente, el análisis de E. coli (o bien de coliformes termotolerantes) no puede utilizarse con este propósito.

Salmonella

El género Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Son bacilos gramnegativos móviles que no fermentan la lactosa, aunque la mayoría producen sulfuro de hidrógeno o gas por fermentación de los hidratos de carbono. Inicialmente, se agruparon en más de 2000 especies (serotipos) en función de sus antígenos somáticos (O) y flagelares (H) (esquema de Kauffman-White). Actualmente se considera que esta clasificación está por debajo del nivel de especie: en realidad sólo hay dos o tres especies (Salmonella enterica o Salmonella choleraesuis, Salmonella bongori y Salmonella typhi) y los serotipos se consideran subespecies. Todos los agentes patógenos entéricos, excepto S. typhi, pertenecen a la especie S. enterica.

Por convención, las subespecies se abrevian, de modo que el serotipo S. enterica Paratyphy A se transforma en S. Paratyphi A. Las salmonelosis típicamente producen cuatro manifestaciones clínicas: gastroenteritis (que va desde diarrea leve a diarrea fulminante, náuseas y vómitos), bacteriemia o septicemia (accesos de fiebre alta con hemocultivos positivos), fiebre tifoidea o paratifoidea (fiebre continua con o sin diarrea) y la condición de portadoras de personas infectadas anteriormente. En lo que respecta a la infección intestinal, las especies de Salmonella se pueden dividir en dos grupos bastante diferenciados: las especies o serotipos tifoideos (Salmonella typhi y S. Paratyphi) y el resto de especies o serotipos no tifoideos. Los síntomas de la gastroenteritis no tifoidea aparecen de 6 a 72 h después de la ingestión de agua o alimentos contaminados. La diarrea dura de tres a cinco días y cursa con fiebre y dolor abdominal. La enfermedad, por lo general, es de resolución espontánea.

El periodo de incubación de la fiebre tifoidea puede durar de uno a catorce días, pero normalmente dura de tres a cinco días. La fiebre tifoidea es una enfermedad más grave y puede ser mortal. Aunque el tifus es poco frecuente en zonas con buenos sistemas de saneamiento, todavía es prevalente en otras regiones y enferman muchos millones de personas al año. El género Salmonella está ampliamente distribuido en el medio ambiente, pero algunas especies o serotipos presentan especificidad de hospedador. En concreto, S. typhi y, por lo general, S. Paratyphi están restringidas al ser humano, aunque S. Paratyphi puede infectar ocasionalmente al ganado. Muchos serotipos, incluidos S. Typhimurium y S. Enteritidis, infectan a las personas y a múltiples especies de animales, como aves de corral, vacas, cerdos, ovejas, otras aves e incluso reptiles. Los agentes patógenos típicamente acceden a los sistemas de distribución de agua mediante su contaminación fecal por descargas de aguas residuales, o por el ganado y los animales silvestres. Se ha detectado contaminación en una gran variedad de alimentos, incluida la leche. Salmonella se transmite por vía fecal-oral. Las infecciones por serotipos no tifoideos se asocian principalmente con el contacto entre personas, el consumo de diversos alimentos contaminados y la exposición a animales. 

La infección por especies tifoideas se asocia con el consumo de agua o alimentos contaminados, siendo poco frecuente la transmisión directa entre personas. Los brotes de fiebre tifoidea transmitida por el agua tienen consecuencias devastadoras para la salud pública. Sin embargo, a pesar de su amplia distribución, es raro que las especies de Salmonella no tifoideas causen brotes transmitidos por el agua de consumo. En estos casos, frecuentemente debidos a S. typhimurium, la transmisión se ha asociado con el consumo de aguas subterráneas y superficiales contaminadas. En un brote de la enfermedad relacionado con el abastecimiento comunitario de agua de lluvia, se determinó que la contaminación procedía de heces de aves. Las especies de Salmonella son relativamente sensibles a la desinfección. En un PSA, pueden aplicarse como medidas de control para gestionar el riesgo la protección de las fuentes de agua bruta de los residuos humanos y animales, su tratamiento adecuado y la protección del agua durante su distribución. El análisis de Escherichia coli (o bien de coliformes termotolerantes) es un índice por lo general fiable de la presencia o ausencia de Salmonella spp. en aguas de consumo.

Shigella

Perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, está formado por bacilos gramnegativos, no esporulantes e inmóviles que son aerobios facultativos. Las especies de este género tienen un patrón antigénico complejo y su clasificación se basa en sus antígenos O somáticos, muchos de los cuales son comunes a otros bacilos entéricos, como E. coli. Hay cuatro especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. Shigella spp. puede ocasionar enfermedades intestinales graves, incluida la disentería bacilar. Cada año se producen más de dos millones de infecciones que ocasionan unas 600000 muertes, sobre todo en países en desarrollo. La mayoría de las infecciones por Shigella se producen en niños menores de diez años.

El periodo de incubación de la shigelosis suele ser de 24 a 72 h. La ingestión de tan solo 10 a 100 microorganismos puede producir una infección, una dosis infectiva sustancialmente más baja que la de la mayoría de las demás bacterias entéricas. Al comienzo de la enfermedad aparecen cólicos, fiebre y diarrea acuosa. Todas las especies pueden producir enfermedades graves, pero la enfermedad producida por S. sonnei es, por lo general, relativamente leve y de resolución espontánea. En el caso de S. dysenteriae, las manifestaciones clínicas pueden desembocar en la formación de úlceras con diarrea hemorrágica y una concentración alta de neutrófilos en las heces. Estas manifestaciones están relacionadas con la producción de la toxina shiga por el microorganismo patógeno. Las especies del género Shigella están, al parecer, mejor adaptadas a la infección del ser humano que la mayoría de las demás bacterias entéricas patógenas. Según parece, los únicos hospedadores naturales de las shigelas son las personas y otros primates superiores. Las bacterias permanecen contenidas en las células epiteliales de sus hospedadores. Las epidemias de shigelosis se producen en núcleos con alta densidad de población y en lugares con higiene deficiente. Muchos casos de shigelosis están asociados con guarderías, cárceles y hospitales psiquiátricos.

Los militares que trabajan sobre el terreno y las personas que viajan a zonas con saneamiento deficiente también son propensos a infectarse. Shigella spp. son agentes patógenos entéricos que se transmiten predominantemente por vía fecaloral, mediante el contacto entre personas o por el agua y los alimentos contaminados. Se ha comprobado también que las moscas son un vector de transmisión del microorganismo presente en residuos fecales contaminados. Se ha documentado cierto número de grandes brotes de shigelosis transmitidos por el agua. Estos microorganismos no son particularmente estables en medios acuáticos, por lo que su presencia en el agua de consumo indica contaminación reciente con heces humanas. Es probable que los datos disponibles hayan subestimado su prevalencia en los sistemas de abastecimiento de agua, porque las técnicas de detección que se han utilizado en general tienen una sensibilidad y fiabilidad relativamente bajas.

El control de Shigella spp. en los sistemas de abastecimiento de agua de consumo tiene una especialimportancia para la salud pública, por la gravedad de la enfermedad que ocasiona. Las especies del género Shigella son relativamente sensibles a la desinfección. En un PSA pueden aplicarse como medidas de control para gestionar el riesgo potencial la protección de las fuentes de agua bruta de los residuos humanos, un tratamiento adecuado y la protección del agua durante su distribución. El análisis de Escherichia coli (o bien de coliformes termotolerantes) es un índice por lo general fiable de la presencia o ausencia de Shigella spp. en las aguas de consumo.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus es un coco grampositivo, aerobio o anaerobio, inmóvil, no esporulante, con actividad catalasa y coagulasa, que generalmente se dispone en racimos irregulares semejantes a los de uvas. El género Staphylococcus contiene al menos quince especies. Además de S. aureus, las especies S. epidermidis y S. saprophyticus también se asocian con enfermedades humanas. Aunque Staphylococcus aureus forma comúnmente parte de la microflora humana, puede producir enfermedad mediante dos mecanismos distintos. Uno se basa en la capacidad de los microorganismos para proliferar y propagarse ampliamente por los tejidos, y el otro en su capacidad para producir toxinas y enzimas extracelulares.

Las infecciones basadas en la proliferación de los microorganismos son un problema significativo en hospitales y otros centros de salud. La proliferación en los tejidos puede producir manifestaciones como forúnculos, infecciones cutáneas, infecciones postoperatorias de heridas, infecciones intestinales, septicemia, endocarditis, osteomielitis y neumonía. Los síntomas clínicos de estas infecciones tardan bastante en aparecer, por lo general varios días. La enfermedad gastrointestinal (enterocolitis o intoxicación alimentaria) está causada por una enterotoxina estafilocócica termoestable y se caracteriza por vómitos explosivos, diarrea, fiebre, cólicos, desequilibrio hidroelectrolítico y deshidratación. El comienzo de la enfermedad, en este caso, tiene lugar tras un periodo de incubación característicamente corto, de 1 a 8 h.

Staphylococcus aureus es un microorganismo relativamente extendido en el medio ambiente, pero se encuentra principalmente en la piel y las mucosas de los animales. Forma parte de la flora microbiana normal de la piel humana y la prevalencia de la colonización nasofaríngea por este microorganismo es del 20 al 30% de los adultos. Los estafilococos se detectan ocasionalmente en el aparato digestivo y pueden detectarse en aguas residuales. Staphylococcus aureus puede ser liberado por contacto humano en medios acuáticos como piscinas, balnearios y otras aguas recreativas. También se ha detectado en aguas de consumo.  El contacto a través de las manos es, con diferencia, la vía de transmisión más frecuente. Una higiene deficiente puede ocasionar la contaminación de los alimentos. Los alimentos como el jamón, las aves de corral y las ensaladas de patata y huevo conservadas a temperatura ambiente o a temperaturas más altas proporcionan un ambiente ideal para la proliferación de S. aureus y la liberación de toxinas.

El consumo de alimentos que contienen toxinas de S. aureus puede producir intoxicación alimentaria por enterotoxinas en pocas horas. Aunque S. aureus puede estar presente en aguas de consumo, no hay indicios de su transmisión por el consumo de estas aguas. A pesar de que los estafilococos son ligeramente más resistente que E. coli a las concentraciones de cloro residuales, su presencia en el agua se controla con facilidad mediante procesos de tratamiento y desinfección convencionales. Dado que el material fecal no es su fuente habitual, el análisis de E. coli (o bien de coliformes termotolerantes) no es un índice adecuado de la presencia o ausencia de S. aureus en aguas de consumo.

Vibrio

El género Vibrio está formado por bacterias gramnegativas pequeñas, curvadas (con forma de coma) y con un único flagelo polar. Las especies se tipifican en función de sus antígenos O. Hay varias especies patógenas: V. cholerae, V. parahaemolyticus y V. vulnificus. Vibrio cholerae es la única especie patógena relevante en medios dulceacuícolas. Aunque hay varios serotipos que pueden causar diarrea, el O1 y el O139 son actualmente los únicos que causan los síntomas de cólera clásicos, en los que una fracción de los enfermos padece diarrea acuosa grave y fulminante. El serotipo O1 se ha dividido, a su vez, en los biotipos «clásico» y «El Tor».

Este último se caracteriza, entre otras propiedades, por su capacidad para producir una hemolisina termolábil dializable activa contra eritrocitos de ovejas y cabras. Se considera que el biotipo clásico fue responsable de las seis primeras pandemias de cólera, mientras que el biotipo El Tor es el causante de la séptima pandemia, que comenzó en 1961. Las cepas de V. cholerae O1 y O139 que causan el cólera producen una enterotoxina (la toxina del cólera) que altera los flujos de iones a través de la mucosa intestinal, ocasionando una pérdida considerable de agua y electrolitos en las heces líquidas. Otros factores infectivos son un factor de adhesión y una fimbria de unión al hospedador. Todavía hay epidemias de cólera en muchas regiones del mundo en desarrollo. Los síntomas los produce la enterotoxina termolábil del cólera propia de las cepas toxígenas de V. cholerae O1 y O139. Una gran proporción de las personas infectadas no desarrollan la enfermedad: alrededor del 60% de las infecciones del biotipo clásico y el 75% de las de El Tor son asintomáticas. La manifestación sintomática de la enfermedad puede ser leve, moderada o grave. Los síntomas iniciales del cólera son un aumento del peristaltismo seguido de la producción de deposiciones acuosas y sueltas de tono blanquecino con pequeños gránulos (con aspecto de «agua de arroz») y restos de mucosa, en las que el enfermo puede perder hasta 10 o 15 litros de líquido al día.

Se han encontrado cepas toxígenas de V. cholerae asociadas a organismos acuáticos como moluscos, crustáceos, plantas, algas y cianobacterias. Las cantidades asociadas a estos organismos acuáticos son a menudo mayores que las presentes en la masa de agua. Se han aislado cepas no toxígenas de V. cholerae en aves y herbívoros en regiones alejadas de aguas marinas o costeras. La prevalencia de V. cholerae disminuye a temperaturas del agua inferiores a 20 ºC. El cólera se transmite típicamente por vía fecal-oral y la infección se contrae predominantemente por la ingestión de alimentos o agua con contaminación fecal. El gran número de microorganismos necesario para causar una infección hace que el contacto entre personas sea una vía de transmisión improbable. La contaminación del agua debida a un saneamiento deficiente es responsable de la transmisión en gran medida, pero no explica por completo la recurrencia estacional, por lo que deben influir otros factores además del saneamiento deficiente.

La presencia de los serotipos O1 y O139 patógenos de V. cholerae en aguas de consumo tiene una importancia fundamental para la salud pública y puede tener consecuencias económicas y de salud graves en las poblaciones afectadas. Vibrio cholerae es muy sensible a los tratamientos de desinfección. En un PSA, pueden aplicarse como medidas de control para gestionar el riesgo potencial de cepas toxígenas de V. Cholerae la protección de las fuentes de agua bruta de los residuos humanos, un tratamiento adecuado y la protección del agua durante su distribución.

Yersinia

El género Yersinia pertenece a la familia Enterobacteriaceae y comprende siete especies. Las especies Y. pestis, Y. pseudotuberculosis y ciertos serotipos de Y. enterocolitica son patógenos para el ser humano. Yersinia pestis es la causa de la peste bubónica y se transmite por contacto con roedores y sus pulgas. Los microorganismos del género Yersinia son bacilos gramnegativos, móviles a 25ºC pero no a 37ºC. Yersinia enterocolitica penetra en las células de la mucosa intestinal y produce úlceras en el íleo terminal. La yersiniosis se manifiesta generalmente en forma de gastroenteritis aguda con diarrea, fiebre y dolor abdominal.

Otra manifestación clínica es la formación de «bubones» (inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos o linfadenomegalia). Parece que la enfermedad es más grave en niños que en adultos. Los animales domésticos y silvestres son el reservorio principal de Yersinia spp.; los cerdos son el reservorio principal de Y. enterocolitica patógena, mientras que los roedores y otros animales pequeños son el reservorio principal de Y. pseudotuberculosis. Se ha detectado Y. enterocolitica patógena en aguas residuales y en aguas superficiales contaminadas. Sin embargo, habitualmente, las cepas de Y. enterocolitica detectadas en el agua de consumo son cepas no patógenas de probable origen ambiental. Parece que al menos algunas especies y cepas de Yersinia pueden reproducirse en medios acuáticos si contienen al menos cantidades mínimas de nitrógeno orgánico, incluso a temperaturas tan bajas como 4ºC.

Las yersinias se transmiten por vía fecal-oral y se considera que la fuente de infección principal son los alimentos, en particular la carne y los productos cárnicos, la leche y los productos lácteos. También puede producirse infección por ingestión de agua contaminada, y se ha comprobado asimismo la transmisión directa entre personas y de animales a personas. Aunque la mayoría de las especies de Yersinia detectadas en el agua probablemente no son patógenas, se han presentado pruebas circunstanciales que apoyan la transmisión a personas de Yersinia procedentes de agua de consumo no tratada. La fuente más probable de cepas patógenas de Yersinia spp. son los desechos humanos o animales. Estos microorganismos son sensibles a los procesos de desinfección. En un PSA, pueden aplicarse como medidas de control para minimizar la presencia de cepas patógenas de Yersinia spp. en las aguas de consumo la protección de las fuentes de agua bruta de los residuos humanos y animales, una desinfección adecuada y la protección del agua durante su distribución. Debido a la prolongada supervivencia o proliferación de algunas cepas de Yersinia spp. en el agua, el análisis de E. coli (o bien de coliformes termotolerantes) no es un índice adecuado de la presencia o ausencia de estos microorganismos en el agua de consumo. 

Valen las siguientes recomendaciones:

• Beber y servir solamente la leche o los productos lácteos pasteurizados.
• Lavar las manos con el jabón y agua particularmente antes de comer y de preparar el alimento; y después de contacto con los animales o la manipulación de la carne cruda.
• El corte separado para la carne cruda y los otros alimentos.
• Limpiar todos los tableros y utensilios del corte con el jabón y la agua caliente después de preparar la carne cruda.
• Siempre cocinar muy bien la carne antes de ser consumida, especialmente productos del cerdo.
• Disponer de las heces animales y esterilizar cualquier cosa que hayan tocado.
• Evitar de beber directamente de fuentes de agua naturales, particularmente si el agua es de tierras de labranza cercanas a donde se crían ganados.

"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HABITO"

ARISTOTELES

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