ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Última Parte)
"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
Jorge Luis Borges
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión
(Última Parte)
ALIMENTOS
CONTAMINADOS POR PESTICIDAS
Los
pesticidas, plaguicidas o fitosanitarios son compuestos químicos que se añaden
a los cultivos para protegerlos frente a las plagas y enfermedades que los
dañan (insectos, roedores, malas hierbas, hongos, parásitos y bacterias)
durante la cosecha o después de la misma. Según la FAO (Organización de las
Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación), actualmente las plagas y
enfermedad arruinan entre un 25-35% de la cosecha mundial, y las malas hierbas
un 10%. Los pesticidas aumentan la producción mundial de alimentos al proteger
contra plagas y enfermedades, mejoran el aspecto de los vegetales, contribuyen
a alargar su vida comercial y protegen al consumidor de algunos peligros (como
la contaminación fúngica). Los residuos de pesticidas son pequeñas cantidades
de pesticidas o sus productos de degradación que permanecen y se acumulan en
los alimentos recolectados o almacenados, de forma que al ser ingeridos por el
ser humano en grandes cantidades pueden afectar a su salud. El 85% de los
alimentos no contienen residuos de pesticidas, y los que tienen, se presentan
en cantidades muy bajas seguras para los consumidores. Por ello, la Comisión
Europea ha establecido los Límites Máximos de Residuos (LMR) que son los máximos
niveles de residuos de pesticidas permitidos legalmente en los alimentos o
piensos. Los alimentos que cumplen los LMR se consideran toxicológicamente
aceptables. En la Unión Europea no se pueden utilizar pesticidas a menos que se
haya demostrado científicamente que no produce efectos perjudiciales en los
consumidores, agricultores o terceros, que no tienen efectos inaceptables en el
medio ambiente y que son suficientemente eficaces.
La
evaluación de seguridad de consumidores de cada pesticida la realiza la
Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) de acuerdo a su toxicidad,
niveles máximos esperados en los alimentos y diversas dietas de los
consumidores europeos. Los residuos de pesticidas se encuentran principalmente
en frutas y verduras. Entre estos grupos, existe una diversidad de alimentos
más sensibles a la presencia de pesticidas: fresas, uvas, melocotones,
albaricoques, nectarinas, lechugas, tomates, berenjenas, espinacas y acelgas.
En los cereales también se encuentran presentes residuos de pesticidas, pero el
secado y tostado reduce considerablemente su contenido en grano. También están
presentes en el agua de bebida y en los forrajes que comen los animales, por lo
que se pueden encontrar en sus productos derivados, carne, leche y huevos. Existen
varios tipos de efectos tóxicos dependiendo de la toxicidad propia de cada
pesticida y a la exposición (dosis de pesticida ingerida y tiempo de
exposición): Intoxicación aguda: Exposición a gran dosis de pesticida en un
momento puntual, lo que sucede, normalmente, por accidente a quienes manipulan
los productos.
Las
consecuencias son graves causando trastornos digestivos, respiratorios,
dermatológicos, nerviosos. En cambio, durante una intoxicación crónica,
tendremos dos variantes: Para los profesionales: Exposición continuada a dosis
considerables de pesticidas de las personas que fabrican o administran los
pesticidas en los cultivos dando lugar a efectos reproductivos, carcinogénicos,
mutagénicos, neurotóxicos e inmunosupresores. Para los consumidores: Exposición
a pequeñas dosis de pesticidas de forma prolongada generando efectos locales
(irritación de piel y mucosas) o sistémicos (alteraciones del sistema hormonal,
nervioso, etc.) A menudo, los agricultores usan varios pesticidas para el mismo
cultivo y las combinaciones pueden tener una toxicidad diferente que cabría
esperar de la suma de los pesticidas por separado, faltando muchas
investigaciones al respecto. Por otro lado, los niños son más susceptibles
porque tienen un menor peso corporal y sus órganos están en desarrollo, por lo
que a igual dosis de pesticidas que un adulto, mayor efecto de su toxicidad.
Los
productores pueden reducir el uso de los pesticidas llevando a cabo Buenas
Prácticas Agrícolas (BPA) refiriéndose al uso seguro, recomendado y autorizado
de los pesticidas en cualquier fase de la producción de los alimentos
(plantación, recolección, almacenamiento y transporte). Aparte de respetar los
plazos de seguridad previos a la cosecha, donde no se pueden aplicar
pesticidas, deben limitar su uso a lo estrictamente necesario para reducir el
riesgo de su toxicidad para la salud humana. Para ello, es necesario
implementar el control integrado de plagas y enfermedades previniendo mediante
una mejor gestión de los cultivos, utilizando alternativas como el uso de
enemigos, depredadores y parásitos naturales de las plagas y utilización de
feromonas y toxinas para su control, rotando los cultivos, entre otras. Debido
a que los pesticidas se acumulan principalmente en el exterior de las frutas y
verduras, se aconseja seguir una serie de recomendaciones en el hogar que
podría eliminar entre un 30-70% de los residuos de pesticidas. Aparte de la
buena limpieza de las frutas y verduras, el cocinado de los alimentos elimina
en gran parte los pesticidas.
Verduras
Desechar
las hojas externas de las verduras.
Lavar
las verduras antes de cocinarlas.
Consejo
importante en el caso de niños, embarazadas o lactantes: Desechar el caldo de
cocción de las verduras, porque puede llevar disueltos restos de pesticidas.
Lavar
las verduras frotándolas o cepillándolas con agua corriente, caliente y
jabonosa durante al menos un minuto, antes de comerlas crudas.
Frutas
Lavar
las frutas antes de cocinarlas.
Lavar
las frutas frotándolas o cepillándolas con agua corriente, caliente y jabonosa
durante al menos un minuto, antes de comerlas crudas.
Pelar la
fruta ocasionalmente. Puede reducir los residuos de pesticidas, pero también
reduce el aporte de fibra y nutrientes.
ORGANOCLORADOS
Las
alergias alimentarias afectan a un estimado de 15 millones de personas en
Estados Unidos, incluyendo a uno de cada 13 niños, por lo que aumentaron en un
50 por ciento solo entre 1997 y 2011. Del mismo modo, en Gran Bretaña una de
cada tres personas es alérgica a algo, ya sea al polen, a los ácaros del polvo
o a los alimentos. Investigaciones anteriores han
encontrado vínculos entre el aumento de las alergias y el aumento de
antibióticos y el uso de productos antimicrobianos. La exposición a
antibióticos a temprana edad aumenta el riesgo de eczema en los niños en un 40
por ciento. Otras investigaciones han mostrado como los alimentos transgénicos
y cómo el uso del herbicida agrícola Glifosato, destruye las bacterias del
intestino, promoviendo así la alergia. Las bacterias intestinales comunes
llamadas Clostridios ayudan específicamente a prevenir la sensibilización a los
alérgenos alimentarios. En resumen, al destruir las bacterias intestinales y al
alterar su microbioma, los productos químicos agrícolas, como el glifosato
pueden desempeñar un papel significativo en la creación de las alergias
alimentarias.
Pero el
glifosato no es el único culpable. La razón del porqué el glifosato es tan
dañino es porque tiene acción antibiótica, y los antibióticos también son parte
de otros pesticidas, fungicidas y herbicidas. Los investigadores afirman que
han identificado el primer caso en el que una reacción alérgica grave se
relacionó a un plaguicida antibiótico cuando una menor de 10 años de edad,
sufrió una reacción alérgica severa a la tarta de arándanos. El culpable
resultó ser un pesticida que contiene estreptomicina que se había aplicado a
los arándanos. Según la autora principal, la Dra. Anne Des Roches, este es
"el primer informe que vincula a una reacción alérgica a las frutas tratadas
con antibióticos en los pesticidas." Esta es una reacción alérgica muy
rara, sin embargo, es algo que los alergólogos tienen que tener conocimiento
con el fin de ayudar a determinar dónde se pueden originar las reacciones
anafilácticas. Además de su potencial por causar alergias a los alimentos, los
antibióticos agrícolas son también un factor principal de las enfermedades resistentes
a los antibióticos.
Es
importante entender que los antibióticos se utilizan en: El ganado como factor
de crecimiento, y para compensar las condiciones de vida insalubres; Los
pesticidas aplicados a las frutas y vegetales frescos. Los vegetales también
pueden estar contaminados con antibióticos si el agricultor utiliza estiércol
tratado derivado de vacas como fertilizante. Desde el descubrimiento de la
capacidad insecticida del primer compuesto organoclorado, el DDT
(Diclorodifeniltricloroetano) en 1939, su utilización y la de los compuestos
análogos se extendieron por todo el mundo no sólo aplicado a la agricultura.
Los pesticidas organoclorados también contribuyen a controlar/eliminar
enfermedades endémicas mediante la destrucción de los vectores (paludismo,
tifus, dengue, etc.). Son altamente efectivos, pero su perdurabilidad en el
medio ambiente, la biomagnificación, es decir la capacidad de concentración de
residuos a través de los distintos niveles de la cadena alimentaria, el riesgo
para la salud y el alto impacto ecológico determinó la prohibición de la
mayoría de estos compuestos en todo el mundo.
Estructuralmente
pueden ser agrupados en cuatro clases: Diclorodifeniletanos: DDT, Dicofol,
Metoxiclor; Ciclodienos: Endrín, Heptacloro, Clordane; Hexaclorociclohexanos:
Lindano y Análogos: Mirex, Clordecone. La contaminación accidental de los
alimentos ocasiona cuadros agudos. Menos identificada es la intoxicación
crónica por mínimas cantidades de residuos presentes en el alimento (vegetales,
pescado, leche, etc.). Estos residuos se originan en actividades de fumigación
o por la incorporación desde el agua y el suelo contaminados. El mecanismo de
acción no es exactamente el mismo para todas las categorías, si bien producen
hiperexcitabilidad neuronal por alteración del flujo de sodio y potasio a
través de la membrana. Intoxicación aguda: Entre 30 minutos-6 horas después de
la ingestión se presentan: ansiedad, malestar gastrointestinal (náuseas,
vómitos, ardor orofaríngeo y dolor epigástrico), palidez, mareos, cefalea,
temblor y convulsiones. La irritabilidad miocárdica predispone a arritmias
cardíacas. Los casos severos debutan directamente con convulsiones.
La
muerte se produce por fallo respiratorio. Con dosis moderadas se ha observado
una elevación transitoria de las enzimas hepáticas, mientras que con dosis
fatales la anatomía patológica demostró necrosis hepática centrolobulillar. Hay
síntomas respiratorios asociados, como tos, disnea, rales, cianosis son
expresión de la aspiración del hidrocarburo presente en la fórmula.
Intoxicación crónica: El paciente desarrolla: anorexia, adelgazamiento,
cefalea, desórdenes psicológicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio),
debilidad, fatiga, pérdida de la fuerza muscular, dolor, parestesias, calambres
más frecuentemente en miembros inferiores como manifestación de neuropatía
periférica. El electromiograma muestra disminución de la velocidad de
conducción. El daño hepático y la alteración de la espermatogénesis
(disminución del número y vitalidad de los espermatozoides) suelen estar
presentes.
Para la
Intoxicación aguda no se dispone de tratamiento específico. Se utilizan los
métodos de eliminación adecuados al tiempo de contacto y dosis. El tratamiento
sintomático es el habitual en presencia de las convulsiones y se indica
Fenobarbital durante no menos de 30 días como inductor enzimático. En la
Intoxicación crónica se han utilizado gangliósidos para el tratamiento de la
neuropatía pero no se demostró mejor resultado que en aquellos pacientes
tratados con Fenobarbital como inductor enzimático y altas dosis de complejo
vitamínico B.
ORGANOFOSFORADOS
Son los
compuestos de mayor relevancia entre los plaguicidas en razón de su potencial
tóxico y de la magnitud de las consultas que originan. Junto con los
plaguicidas carbámicos constituyen el grupo de Plaguicidas Inhibidores de la
Colinesterasa: Éteres del ácido fosfórico. (Fenitrión, Parathion,
Metilparathion, Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos, Malathion, Bromofos, etc.).
La contaminación accidental de los alimentos provoca cuadros agudos. La
intoxicación crónica por los residuos presentes en el alimento (vegetal) se
origina en actividades de fumigación. En 1999, en Taucamarca (Cuzco, Perú)
ocurrió un brote con 48 niños afectados por contaminación de leche en polvo y
la letalidad fue del 50 %. En abril de 2001 en Avellaneda (Buenos Aires,
Argentina) 7 niños fueron afectados por contaminación del alimento servido en
el comedor escolar. Treinta y cuatro brotes fueron notificados a SIRVETA
durante el período 1993-2001. Los plaguicidas Organofosforados actúan
fosforilando la acetilcolinesterasa, inhibiendo su capacidad de hidrolizar la
acetilcolina.
Este
neurotransmisor se acumula en la terminación de las fibras post-ganglionares
del sistema parasimpático, los ganglios parasimpáticos y simpáticos, el sistema
nervioso central y la unión neuromuscular. Inhiben también, otras esterasas:
pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, aliesterasa y esterasas
centrales. El cuadro clínico varía de acuerdo al producto, pudiendo distinguirse
tres formas de presentación. Síndrome clásico: La signo sintomatología se
presenta en las primeras 3 horas y reúne tres síndromes: Síndrome Muscarínico:
Cefalea, mareos, palidez, náuseas, vómitos, diarrea, miosis, incontinencia
urinaria y rectal, broncoespasmo, aumento general de las secreciones
(sialorrea, lagrimeo, sudoración, broncorrea) y bradicardia; Síndrome
Nicotínico: Fasciculaciones, taquicardia, debilidad muscular, parálisis
respiratoria; Sistema nervioso central: Ansiedad, desorientación, convulsiones
(infrecuentes), depresión respiratoria y coma. Síndrome intermedio: Relacionado
con algunos productos Organofosforados (Malathion, Monocrotofos).
El
mecanismo de producción está en estudio, pero se sospecha lesión en la unión
neuromuscular por acción directa del Organofosforado. Veinticuatro a 96 horas
después que el paciente ha superado el síndrome clásico se observa parálisis
que afecta progresivamente los músculos de las raíces de los miembros, los
músculos del cuello, los nervios motores craneales y en los casos graves los
músculos respiratorios (máxima expresión). Evoluciona en 5 a 32 días con
recuperación de los grupos musculares en secuencia inversa al orden de
afectación. Neuropatía tóxica retardada: Es producida por los compuestos Organofosforados
con débil acción anticolinesterasa (Leptofos, Mipafox). Existe afectación
intramolecular de la esterasa neuropática tóxica (NTE) independientemente del
daño por fosforilación. Cursa con parestesias, dolor, hiporreflexia, ataxia,
incoordinación, parálisis fláccida ascendente. Evoluciona en 2-3 meses. El 30 %
de los pacientes queda con secuelas (neuropatías periféricas).
La
Intoxicación Crónica aparece por exposición a mínimas cantidades en forma
reiterada. Se manifiesta con miosis, cefalea, adelgazamiento, disminución de la
velocidad de conducción de los nervios periféricos y tolerancia a efectos
colinérgicos. Se debe realizar una determinación de Colinesterasa Eritrocitaria
y nivel de plaguicida Órgano Fosforado en sangre. Cada persona tiene un valor
propio de actividad de Colinesterasa Eritrocitaria. La mayoría de la población
tiene valores superiores a 0,70 pH/hora). La sintomatología aguda se presenta
cuando el valor desciende bruscamente en un 20 % o más. Los expuestos crónicos
pueden resistir valores muy bajos sin manifestaciones clínicas. La
determinación de Plaguicidas fosforados en sangre, se realiza con material
obtenido por lavado gástrico u orina. Se aplica para tamizaje en individuos
crónicamente expuestos y para el diagnóstico diferencial del síndrome
intermedio y la neuropatía retardada con otros síndromes neurológicos. En casos
graves, sin antecedentes, es de utilidad la aplicación de la Prueba de
Atropina: Registrar la frecuencia cardíaca y aplicar por vía endovenosa 1mg de
Sulfato de Atropina (0,5 mg en pacientes pediátricos).
Inmediatamente
volver a registrar la frecuencia cardíaca si ésta aumenta la prueba es negativa
y si está igual o disminuída la prueba es positiva. El lavado gástrico es
seguido de la administración de Carbón Activado 40 g diluido en 100 ml de agua.
En los pacientes sintomáticos se administra Atropina a demanda por vía
intravenosa, sin diluir 1 mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta
conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardíaca sobre la basal esperada para
la edad del paciente. La dosis de mantenimiento de Atropina por infusión
continua es de 0,3-1 mg/kg/hora. La pralidoxima (optativa) es útil en las
primeras horas de la intoxicación. En la Intoxicación Crónica el tratamiento es
sintomático y se debe evitar la reiteración de la exposición.
CARBAMATOS
En razón
de la similitud clínica con los plaguicidas fosforados, es necesario destacar
que producen cuadros agudos de igual riesgo clínico pero de corta evolución,
requiriendo para su tratamiento una dosis de atropina menor. Son los Ésteres
del ácido carbámico (Aldicarb, Carbaryl). La contaminación accidental de los
alimentos causa cuadros agudos. La intoxicación crónica por residuos presentes
en el alimento (vegetales) se origina en actividades de fumigación. Los
plaguicidas mencionados, carbamilan la acetilcolinesterasa en forma reversible,
inhibiendo su capacidad de hidrolizar la acetilcolina. Ello resulta en la
acumulación de este neurotransmisor en la terminación de las fibras
post-ganglionares del sistema parasimpático, los ganglios parasimpáticos y simpáticos,
el sistema nervioso central y la unión neuromuscular.
Producen
el síndrome clásico descrito para compuestos organofosforados. La exposición
crónica se relaciona con la afectación del sistema inmune. Algunos compuestos
son teratogénicos y carcinogénicos. Por HPLC se realiza la determinación de
carbamatos en alimentos. De rutina se realiza la decontaminación gástrica del
afectado. En los pacientes inconscientes, debe realizarse previa protección de
la vía aérea. El lavado gástrico seguido de la administración de Carbón
Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. En los pacientes sintomáticos se
utiliza atropina a demanda por vía intravenosa, sin diluir 1mg, 2 mg y
continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia
cardíaca sobre la basal esperada para la edad del paciente. A continuación se
indica Atropina por infusión continua en dosis de mantenimiento de 0,3-1
mg/kg/hora. El uso de pralidoxima está contraindicado.
NITRATOS
y NITRITOS
Los
nitratos son compuestos derivados del nitrógeno que se encuentra de forma
natural en el aire, agua y suelo y es esencial para el mantenimiento del
ecosistema. En los últimos años, debido a la intervención humana (uso masivo de
fertilizantes químicos, exceso de residuos orgánicos por explotaciones
ganaderas intensivas y alta concentración de aguas residuales urbanas) hay un
excedente de nitrógeno en el suelo que o bien es absorbido por las plantas, en
forma de nitrato, acumulando el excedente o bien, los nitratos se filtran fácilmente
y llegan a las sistemas acuíferos, y finalmente al agua de bebida. Los nitratos
llegan al consumidor, sobre todo, por dos vías: las verduras y el agua de
bebida. Las verduras absorben más nitratos de los que necesitan, y este
excedente no pueden eliminarlo, por lo que lo acumulan, en particular, en las
raíces y hojas, de ahí, que espinacas, acelgas, lechugas y coles tengan un alto
contenido de nitratos.
Las
aguas con mayor contenido de nitratos provienen de zonas cercanas a grandes
explotaciones agrícolas, desembocaduras y zonas finales de los cauces de los
ríos. Si la cantidad de nitratos que se ingiere no es muy elevada, estas
sustancias no tienen mayores efectos en la salud del consumidor. De hecho, los
nitratos tienen un efecto positivo protector en el estómago, al activar las
mucosas y reducir el riesgo de úlceras y otros problemas gástricos. Por el
contrario, si la cantidad de nitratos en los alimentos o agua es elevada, parte
podría convertirse en nitritos o nitrosaminas, compuestos perjudiciales para el
ser humano. Los nitritos, al pasar a la sangre, oxidan la hemoglobina
impidiendo que transporte el oxígeno a los tejidos, enfermedad conocida como
metahemoglobulinemia muy peligrosa sobre todo para los bebés. Las nitrosaminas
son compuestos cancerígenos que se forman durante la digestión por la
combinación de nitratos con aminas. Debido a que los nitratos se acumulan
principalmente en los troncos y en las hojas de las verduras, se aconseja
seguir una serie de recomendaciones en el hogar que podría eliminar gran parte
de los nitratos:
Desechar
las hojas de las verduras y los troncos de las espinacas y acelgas.
Desechar
el caldo de cocción de las verduras porque buena parte de los nitratos se
disuelven en el agua caliente.
Limitar
el consumo de las verduras de hoja en invierno porque acumulan más nitratos en
esta época.
Es una
enfermedad conocida, en especial en las áreas sin saneamiento básico. Los
nitratos (sales de ácido nítrico) y los nitritos (sales de ácido nitroso),
tienen una mayor exposición por vía digestiva a través de los alimentos y el
agua. En los primeros debe considerarse la carga natural de nitratos en
lechuga, berro 500 a 5000 mg/kg. El aporte por los fertilizantes y el abono
orgánico así como también el de los aditivos para la conservación (nitrito de
sodio). El agua puede contaminarse por desechos humanos y animales o efluentes
industriales. El tratamiento de depuración reduce la concentración de nitritos
(oxidación por cloración) manteniendo los niveles de nitratos, que generalmente
son bajos (10 mg/l) en las aguas superficiales de abastecimiento. La
contaminación del agua subterránea es un grave problema en los países en
desarrollo donde la población se abastece de pozos excavados. La carencia de
instalaciones cloacales contribuye a la contaminación de los mismos con materia
orgánica especialmente en los períodos lluviosos, superando el nivel aceptado
de 45 mg/l. Ambos compuestos se absorben rápidamente por vía digestiva.
Los
nitratos se reducen a nitritos por la acción nitrogénica de la flora normal de
la cavidad bucal. En el resto del tubo digestivo este proceso ocurre en
condiciones patológicas tales como aclorhidria gástrica o enteritis grave. Los
nitritos reaccionan con la hemoglobina transformándola en metahemoglobina (MtHb).
La reacción se produce por oxidación del hierro del pigmento del estado
ferro-so al férrico, perdiendo la capacidad de fijar el oxígeno lo que
determina la hipoanoxia. Los lactantes menores de 6 meses son particularmente
susceptibles por varios factores: menor acidez gástrica que permite el
desarrollo de microorganismos con capacidad nitrogénica, la presencia de
hemoglobina fetal, más sensible a la acción oxidante de los nitritos que la
hemoglobina adulta así como escaso desarrollo del sistema enzimático reductor
de la metahemoglobina y el tipo de alimentación que involucra un mayor
porcentaje de agua que en la dieta del adulto. Las manifestaciones clínicas se
relacionan con el porcentaje de MtHb. Se consideran normales concentraciones de
hasta 3 %.
La
sintomatología se manifiesta cuando supera el 10 % y es variable según los
niveles: 11-19 %: Discreta cianosis periférica, fatiga. 20-29 %: Cianosis
generalizada, taquicardia. 30-49 %: Cefalea, debilidad y astenia marcadas, la
cianosis adquiere la característica coloración azul pizarra. 50-70 %:
Postración, depresión del sistema nervioso central, arritmias, acidosis
metabólica. Más del 70 %: convulsiones, coma y alta probabilidad de muerte. El
caso clínico se confirma con un dosaje de MtHb mayor del 3 % y el tratamiento
con la metahemoglobinemia mayor del 20 % o con sintomatología leve manifiesta
(cianosis distal y periorificial, fatiga, taquicardia) será con vitamina C a
100 mg/kg/dia. Ante cuadros severos, con valores mayores del 40 % (cianosis
generalizada, depresión del sistema nervioso central) está indicada la
administración de Azul de Metileno a 1 mg/kg/dosis por vía intravenosa lenta.
"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"
ARISTOTELES
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