LAS ENTEROBACTERIAS (Parte 5)

Género Klebsiella

La principal especie de este género es Klebsiella pneumoniae, muy expandida en la naturaleza. Se la aísla frecuentemente de materias fecales del hombre y de los animales, pero también de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram negativos inmóviles, a menudo capsulados. La cápsula es de naturaleza polisacarídica.

Desde el punto de vista antigénico, es útil en epidemiología la determinación de los antígenos capsulares. Existen más de 70 tipos capsulares diferentes. Pueden existir reacciones cruzadas con antígenos capsulares de otras especies bacterianas. El poseer cápsula otorga a estas bacterias un aspecto colonial mucoide.

Se trata de patógenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros clínicos en el hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, infecciones hepato-biliares, etc. Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella, particularmente aquellos de infecciones nosocomiales, contienen plásmidos de resistencia a los antibióticos. Puede ser resistencia a betalactámicos, aminoglucósidos, etc.

Todos tenemos millones de bacterias en nuestros aparatos gastrointestinales, sobre todo en el intestino grueso. Estas bacterias son importantes para la salud normal y la función del intestino. Klebsiella es el género nombre para una de estas bacterias encontradas en las zonas respiratorias, intestinales, y urinogenital de animales y del hombre.

Klebsiella pneumoniae, se conoce como residente intestinal en cerca del 40% del hombre y de los animales domésticos. Se considera un gérmen oportunista, que bajo ciertas condiciones puede causar la enfermedad.  Klebsiella se puede cultivar de suelo, del agua y de alimentos. De hecho, es probable que tengamos K. pneumoniae en nuestro intestino de comer los alimentos crudos tales como ensaladas. Dos investigaciones en exámenes de bacterias de brotes ETA encontraron K. pneumoniae: en el 4% de la lechuga cruda investigada, se aisló K. pneumoniae.

Como regla general, las infecciones por Klebsiella tienden a ocurrir en la gente con sistemas inmunes debilitados. Muchas de estas infecciones se obtienen cuando una persona está en el hospital por una cierta otra razón. La infección más común causada por las bacterias de Klebsiella fuera del hospital es pulmonía. La pulmonía por Klebsiella tiende a afectar a pacientes con enfermedades subyacentes, tales como alcoholismo, diabetes y enfermedad pulmonar crónica.  Las personas infectadas desarrollan generalmente elevada fiebre, síntomas semejantes a la gripe y una tos productiva de mucho mucus. El esputo estará a menudo teñido con sangre.

La mortalidad por pulmonía a Klebsiella es el alrededor 50% debido a la enfermedad subyacente que tiende para estar presente en personas afectadas. Mientras que son normales en pulmonías típicas las resoluciones sin complicación, la pulmonía a Klebsiella causa con frecuencia la destrucción del pulmón y “bolsillos de pus” en el pulmón (conocido como abscesos). El índice de mortalidad para éstos casos es de alrededor del 90%. Puede también haber pus que rodee al pulmón (conocido como empiema), que puede ser muy irritante al tejido pulmonar delicado y puede causar finalmente una cicatriz. Klebsiella es finalmente una parte de la vida normal y viven en el interior de todos nosotros.

Género Enterobacter

Enterobacter es una bacteria perteneciente a la familia de las Enterobacterias, que contiene una serie de especies bacterianas halladas en el intestino humano y animal y en el medio ambiente. Este microorganismo ha estado ligado a brotes de meningitis o enteritis, en especial en los lactantes.

En los escasos brotes relatados últimamente, se observó una mortalidad del 20% al 50% de los lactantes que contrajeron la enfermedad. Los lactantes sobrevivientes presentaron complicaciones duraderas severas incluyendo trastornos neurológicos. Las consecuencias ligadas a la morbilidad en adultos parecerían ser significativamente más leve.

Existen ciertas dudas respecto al hábitat natural del Enterobacter Sakasaki, principal responsable aislado de éstas patologías. Esta bacteria es detectada en el intestino humano saludable, probablemente como huésped intermitente. Asimismo, es posible hallarla en el intestino de animales como así también en el medio ambiente.

Enterobacter ha sido detectado en otros tipos de alimentos, pero únicamente la fórmula infantil en polvo ha estado ligada a brotes de la enfermedad y está ligado a la morbilidad en todos los grupos por edad. A partir de la distribución por edad de los casos relatados se deduce que los lactantes (niños y niñas menores de un año) se encuentran especialmente en riesgo. Entre los lactantes en mayor riesgo de padecer la infección por el Enterobacter se encuentran los recién nacidos (primeros 28 días), en particular los lactantes prematuros, los lactantes de bajo peso al nacer o los inmunodeprimidos. Los lactantes de madres infectadas con el VIH también se encuentran en riesgo debido tanto a que son vulnerables a la infección como al hecho de necesitar imperiosamente la fórmula infantil. Esto, y el bajo peso al nacer, podrían resultar de gran preocupación para algunos países en vías de desarrollo, lugares en los que la proporción de lactantes es mayor que en los países desarrollados.

La OMS recomendó que las personas a cargo del cuidado del niño, en especial aquellos en alto riesgo, deberían ser alertados con regularidad acerca del hecho que la fórmula infantil en polvo no es un producto estéril.

En aquellas situaciones en las que la madre no puede amamantar, o escoge no hacerlo por determinadas razones, las personas que cuidan del niño deberían utilizar, siempre que sea posible y factible, una fórmula líquida comercialmente estéril o incluir alguna medida de descontaminación en la preparación de la fórmula infantil en polvo (como ser reconstituyendo la misma con agua hervida o entibiando la fórmula reconstituida).

Una evaluación preliminar del riesgo determinó que un menor tiempo empleado en la manipulación (tiempo entre la rehidratación de la fórmula y su consumo) y el suministro de la fórmula reconstituida disminuye el riesgo de infección en los lactantes. Combinando las medidas de control se produciría el mayor impacto en la reducción del riesgo. Con la tecnología actual, no parece ser posible producir una fórmula infantil en polvo estéril. Sin embargo, se ha recomendado a la industria las maneras a través de las cuales mejorar la seguridad de la fórmula infantil en polvo.

La Comisión del Codex Alimentarius de FAO / OMS establece lineamientos internacionales sobre los alimentos. Las actuales especificaciones microbiológicas del Codex respecto de la fórmula infantil en polvo limitan la cantidad de bacterias denominadas coliformes, entre las cuales se encuentra el Enterobacter sakazakii. Si bien este límite probablemente ayude a evitar una serie de brotes, no otorga el nivel de seguridad suficiente en vista de los brotes causados por la fórmula infantil en polvo que cumple con las especificaciones actuales. Teniendo en cuenta la nueva información sobre este problema emergente, la reciente reunión de expertos recomendó que el Codex revisase los lineamientos internacionales para abordar de mejor manera los riesgos microbiológicos derivados de la fórmula infantil en polvo, incluyendo el establecimiento de una especificación microbiana para el Enterobacter sakazakii.

Se han relatado casos de infecciones con Enterobacter sakazakii debido a fórmulas infantiles contaminadas únicamente en algunos países desarrollados. Probablemente exista una baja tasa de relatos de infección en todos los países. La ausencia de casos relatados se debe tal vez a la falta de conciencia respecto del problema y no a la ausencia de enfermedad. En general, las limitaciones de los sistemas actuales de vigilancia en la mayoría de los países permitirían explicar también la falta de casos relatados. Dado que la fórmula infantil en polvo se utiliza con mucha frecuencia, la presencia del Enterobacter sakazakii en la fórmula infantil y sus posibles efectos en los lactantes podrían representar un significativo problema de salud pública en la mayoría de los países.

Los actuales estándares del Codex no permiten la presencia de patógenos como la Salmonella en la fórmula infantil en polvo. La actual especificación microbiológica del Codex para la Salmonella consiste en la ausencia de la misma en 60 muestras de 25 gramos cada una. Sin embargo, se han relatado casos ligados a la Salmonella en la fórmula infantil en polvo.

De acuerdo con la información que existe hasta el momento, no se han relatado casos de infecciones con Enterobacter sakazakii en lactantes amamantados exclusivamente. Se sabe que, en 50 % – 80 % de los casos la fórmula infantil en polvo es tanto el vehículo como el origen (directo o indirecto) de la enfermedad ocasionada por el E. sakazakii. La lactancia materna beneficia a los lactantes en todas las circunstancias. OMS recomienda que los lactantes sean amamantados exclusivamente durante los primeros seis meses de vida y continúen siéndolo al tiempo que se introducen alimentos complementarios hasta los dos años de edad o más. Existe sobrada evidencia para afirmar que los lactantes amamantados en forma parcial o no amamantados se encuentran en un riesgo significativamente mayor de morbimortalidad por enfermedades diarreicas.

Desde que FAO y OMS tomaron conocimiento del tema, las dos organizaciones, conjuntamente con los Estados Miembro, han estado trabajando para reunir datos y la experiencia relevante para abordar esta cuestión. Esta labor se inició en el año 2003 y hoy cuentan con evidencia suficiente para avanzar en el tema. La reunión de expertos de FAO / OMS realizada en febrero del 2004, en Ginebra, examinó la información que se conoce acerca de los métodos de producción, los factores de riesgo, la incidencia de enfermedades, entre otras cosas, y se han elaborado una serie de recomendaciones para elevar a FAO / OMS, al Codex y a los Países Miembro acerca de opciones de consideración para manejar y evitar este riesgo.

Se desconoce la verdadera magnitud del problema dada la falta de vigilancia y de sistemas para tomar conocimiento de los relatos sobre el Enterobacter sakazakii en la mayoría de los países. A menudo, la magnitud del problema se describe en cuanto a la frecuencia y a la gravedad. La frecuencia de enfermedad en los lactantes parecería ser baja, si bien la enfermedad es devastadora. Una reseña de la literatura en idioma inglés de casos relatados en lactantes realizada entre 1961 y el año 2003 halló 48 casos de enfermedad causada por el Enterobacter sakazakii en lactantes. La encuesta US FoodNet 2002 halló que la tasa de infección invasiva por Enterobacter sakazakii entre lactantes menores de un año de edad era de 1 cada 100.000.

Las tasas relatadas de mortalidad por infecciones causadas por el Enterobacter sakazakii son del 20% al 50%. La infección sería responsable de significativos efectos en el largo plazo manifestados en trastornos neurológicos, en especial entre aquellos con meningitis severa y encefalitis.  Naciones Unidas establece que, en el caso de estos lactantes, siempre que la alimentación de reemplazo sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, ase recomienda evitar la lactancia materna y utilizar la fórmula infantil como opción. Algunos de estos lactantes podrían estar infectados con el VIH y, por lo tanto, encontrarse inmunodeprimidos.

Es preciso tener en cuenta ciertos factores nutricionales y otros tantos, como ser la alteración del contenido nutricional, el riesgo de quemaduras debido al manejo del agua hervida o caliente o de la fórmula. La fórmula debería enfriarse y manejarse en forma apropiada.

Género Serratia

Serratia sp., es un género que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y como tal, es un bacilo Gram negativo, anaeróbico facultativo, oxidasa negativo, que crece abundantemente sobre agar sangre, agar chocolate y agar McConkey, produciendo colonias que pueden ser pigrnentadas, especialmente Serratia marcescens y Serratia rubiadae, las cuales producen un pigmento rojo muy característico llamado prodigiosita o prodigiosina.

Serratia marcescens forma colonias lactosa negativo en el agar McConkey y puede ser B-hemolítica en el agar sangre. Crece adecuadamente en hemocultivos, en especial, cuando se emplean sistemas automatizados con botellas aeróbicas.




La clasificación actual del género Serratia, nos habla de 8 especies: Serratia entomophila, Serratia ficaria, Serratia fonticola, grupo Serratia liquefaciens (liquefaciens, proteamaculans y grimesii), Serratia marcescens y Serratia marcescens biogrupo 1, Serratia odorífero biogrupos 1 y 2, Serratiaplymuthica y Serratia rubidae.

En cuanto a su potencial patogénico, S. entomophila, no ha sido asociada con problemas en el humano, S. plymuthica y S. fonticola muy raramente, mientras que el grupo S. liquefaciens, es la que se presenta con mayor frecuencia, pero es S. Marcescens quien presenta mayor importancia clínica y mayor resistencia antimicrobiana.

El género Serratia, es un oportunista que ha sido reconocido como patógeno humano solamente desde los años 60. Antes, con la presunción de que el microorganismo no era patógeno, el pigmento rojo hallado en algunas cepas las volvió atractivas como microorganismos marcadores, para estudiar algunas cuestiones importantes que involucraban la transmisión bacteriana.

La epidemiología de Serratia es algo diferente a la de otras Enterobacteriaceae (bacterias que reciben ese nombre por que infectan principalmente el tracto gastrointestinal), ya que parece menos probable que Serratia colonice el tracto gastrointestinal, pero es más probable que colonice los tractos respiratorio y urinario de los adultos hospitalizados. Entre las infecciones hospitalarias, se ha descubierto que Serratia produce aproximadamente el 4% de las bacteremias y de las infecciones del tracto respiratorio inferior y el 2% de las infecciones del tracto urinario, de las heridas quirúrgicas y las infecciones cutáneas.

Además de la importancia como oportunista hospitalario, se ha asociado específicamente con infecciones en adictos a la heroína. En un estudio realizado en los años 70, se informó que Serratia fue aislada en el 14% de las endocarditis asociadas con drogadictos en San Francisco. La mayoría de los casos de adquisición hospitalaria se asocia con catéteres intravenosos, intraperitoneales o sondas urinarias y con la instrumentación de los tractos urinario y respiratorio.

El tratamiento antibiótico de las infecciones por Serratia se complica por la elevada frecuencia de resistencia antibiótica múltiple observada en estas bacterias.