ETA (Enfermedades de transmisión alimentaria) Parte 18

 "La ciencia más útil, es aquella cuyo fruto, es el más comunicable" 

(Leonardo da Vinci)

ENFERMEDADES de TRANSMISIÓN ALIMENTARIA (Parte 18)

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS CAUSADAS POR TOXINAS ANIMALES y VEGETALES

En estas entregas, haremos referencia a aquellas toxiinfecciones de índole biológico que, por no ser tan frecuentes o conocidas, son soslayadas dentro de la sintomatología general y su casuística global, hasta que se producen brotes importantes o casos puntuales con decesos de los pacientes, los cuales orientan a los galenos a diagnosticar estas patologías que, por otra parte, se encuentran siempre al acecho

CIGUATERA

Intoxicación producida por la ingestión de ciertos peces y moluscos (principalmente caracoles marinos, ostras, mejillones o almejas) tropicales infectados con toxinas producidas cuando comen ciertos tipos de algas. Entre estas algas se encuentran las típicas algas de color rojizo que son las responsables de la "marea roja". Existen varias versiones sobre el origen de la palabra "ciguatera": en el año 1835, cuando un ciudadano inglés se enfermó en Cuba, declaró que contrajo la enfermedad luego de consumir "seawater fish" (pez de mar). En realidad, el origen del término es la palabra "cigua", el nombre común de un gasterópodo (Cittarium (Livonia) pica), que es comúnmente consumido en el área del Caribe, particularmente en la preparación denominada Ceviche, y que se ha implicado como causa de ciguatera. Este molusco a veces es llamado "Siwa" en el Caribe de habla Inglesa. La palabra ciguatera, ya había sido usada en 1787 por el biólogo Antonio Parra en su descripción de una intoxicación con L. pica, y luego por el naturalista cubano Felipe Poey para describir similares casos. Referencias a enfermedades parecidas a la ciguatera se pueden encontrar en 1555 en la Crónica de las Indias por Pedro Martyr de Anglería, pero posibles referencias aún más tempranas a la ciguatera incluyen la Odisea de Homero (800 AC) y referencias históricas a un brote en China en el 600 AC. En los tiempos de Alejandro Magno, (323–356 AC) se les prohibía a los soldados comer peces para prevenir enfermedades. Reportes más definitivos ocurren en 1601 (Océano Indico), en 1770 (Pacífico Sur), en 1774 por el Capitán James Cook, y en 1792 en la Polinesia Francesa. Nuestro conocimiento sobre la ciguatera ha progresado significativamente desde que en 1959 Randall propuso la hipótesis de que la toxina era introducida en la cadena alimenticia por peces herbívoros que consumían microalgas tóxicas, y que, a su vez, eran consumidos por peces depredadores mayores (Randall 1959).

Avances notables incluyen la identificación y aislamiento de una ciguatoxina en 1967 (Scheuer 1967), el descubrimiento por Yamamoto y sus colegas de una especie de dinoflagelado que producía la toxina (Yamamoto y cols. 1977), y la identificación de la estructura química de una importante ciguatoxina y de su precursor en el dinoflagelado Gambierdiescus toxicus (Murata y cols. 1989). Los síntomas se producen entre las 2 horas y las 36 horas como máximo. En la primera fase afectan al aparato digestivo con la aparición de mareos, vómitos, diarrea o dolor de estómago. Posteriormente afectan al sistema nervioso con adormecimiento de los músculos de las manos o de los pies, dificultad para caminar, dificultad para hablar, disminución en el ritmo cardíaco y, en casos graves, paro cardiorrespiratorio. Esta intoxicación puede tener una duración de varios meses y se va agravando a medida que el enfermo come más pescado o marisco contaminado o ingiere alcohol. El pescado de mar subtropical y tropical acumula toxinas que se desarrollan de manera natural a través de su dieta. Se sabe que el origen de las toxinas son diversas especies de dinoflagelados (algas) que son comunes en las regiones endémicas de la ciguatera, en latitudes bajas. Las manifestaciones de ciguatera en humanos normalmente suponen una combinación de desórdenes gastrointestinales, neurológicos y cardiovasculares. Los síntomas descritos dentro de estas categorías generales varían con el origen geográfico del pescado. Los primeros síntomas del envenenamiento ocurren unas seis horas después de haber consumido el pescado tóxico e incluyen adormecimiento peri oral y hormigueos (parestesia), que se puede extender a las extremidades, náuseas, vómitos, y diarrea. 

Los signos neurológicos incluyen que se intensifique la parestesia y que se agudice la sensibilidad a las temperaturas extremas, vértigo, y debilidad muscular hasta el punto de la postración. Los signos cardiovasculares incluyen arritmias, bradicardia o taquicardia, y presión sanguínea reducida. El envenenamiento por ciguatera normalmente es autolimitante, y los síntomas normalmente remiten en varios días desde el comienzo. Sin embargo, se sabe que, en los casos severos, los síntomas neurológicos persisten de semanas a meses. En unos pocos casos aislados los síntomas neurológicos has persistido varios años, y en otros casos los pacientes recuperados han sufrido recurrencias de los síntomas neurológicos de meses a años después de que se hubieran recuperado. Estas recaídas están habitualmente asociadas con cambios en los hábitos alimenticios o con el consumo de alcohol. Hay una baja incidencia de muerte a raíz de fallo respiratorio y cardiovascular. 

Los procedimientos de análisis clínico no están disponibles de momento para el diagnóstico de la ciguatera en humanos. El diagnóstico se basa por completo en la sintomática y en la historia alimentaria reciente. La enfermedad se ha hecho conocida para la comunidad médica general recientemente, y hay cierta preocupación acerca de que la incidencia sea mucho mayor de la que se cree debido a la naturaleza no fatal generalmente, y la corta duración de la enfermedad. Los peces marinos que normalmente se ven implicados en el envenenamiento por ciguatera incluyen el mero, la barracuda, el pargo, el jurel, la caballa y el pez ballesta. Muchas otras especies de peces de aguas cálidas albergan toxinas de ciguatera. El acontecimiento de pescado tóxico es esporádico, y no todos los peces de una especia dada o de una localidad dada serán tóxicos. La única manera de prevenir la toxicosis causada de esta manera es evitando consumir especies marinas de peces tropicales. Se cree que todos los humanos son susceptibles a las toxinas de ciguatera. Las poblaciones en regiones tropicales o subtropicales son las que más se ven afectadas dada la frecuencia de exposición a peces tóxicos. Sin embargo, en consumo creciente per cápita de productos de pescado asociado con un aumento interregional del transporte de productos marinos ha expandido el rango geográfico de envenenamiento en humanos. En la intoxicación por ciguatera, el ingrediente tóxico es la ciguatoxina, una toxina producida en pequeñas cantidades por ciertas algas y organismos similares a algas denominados dinoflagelados. Los peces pequeños que comen las algas resultan contaminados y, si un pez más grande come muchos peces pequeños contaminados, el tóxico se puede acumular a niveles peligrosos, lo cual puede hacer que uno se enferme si consume dicho pescado. La ciguatoxina es "termoestable", lo cual significa que, sin importar lo bien que se cocine el pescado, si éste está contaminado, uno resultará intoxicado. La marea roja se presenta cuando hay un incremento rápido en la cantidad de dinoflagelados en el agua. Sin embargo, por los medios de transporte de hoy en día se puede decir que cualquier persona alrededor del mundo puede estar cenando pescado de aguas contaminadas. Los síntomas de la intoxicación por ciguatera se pueden presentar en cualquier momento desde 2 a 12 horas después de comer el pescado.

INTOXICACIÓN POR MARISCOS

Al igual que la intoxicación por ciguatera, la mayoría de las intoxicaciones por mariscos ocurren en aguas cálidas, aunque se han presentado intoxicaciones hasta en Alaska y con frecuencia en Nueva Inglaterra. Además, la mayoría de estas intoxicaciones se presentan durante los meses de verano. El número de intoxicaciones también se incrementa cuando hay una "marea roja". La intoxicación por mariscos se presenta en productos de mar con dos caparazones tales como las almejas, las ostras, los mejillones y algunas veces las vieiras (ostiones). Las sustancias dañinas que causan la intoxicación por ciguatera, escombroides y mariscos son termoestables, de tal manera que ningún grado de cocción lo protegerá de resultar intoxicado si consume pescado contaminado.Los síntomas dependen del tipo específico de intoxicación. El envenenamiento a través de los mariscos es causado por un grupo de toxinas producidas por las algas tipo plancton (en la mayoría de los casos las dinoflageladas) que constituyen el alimento principal de los mariscos. Posteriormente, estas toxinas son acumuladas y algunas veces metabolizadas en su interior. Los 20 tipos de toxinas responsables del envenenamiento por mariscos causante de parálisis (PSP por sus siglas en inglés) son derivadas de la saxitoxina. Por otro lado, el envenenamiento por mariscos diarreico (DSP por sus siglas en inglés) es causado presumiblemente por un grupo de poliéteres de alto peso molecular, incluyendo el ácido okadaico, las toxinas de la dinófisis, las pectenotoxinas y la yesotoxina. 

El envenenamiento por mariscos neurotóxico (NSP por sus siglas en inglés) es el resultado de la exposición del cuerpo a un grupo de poliéteres llamados brevetoxinas. Finalmente, el envenenamiento por mariscos amnésico (ASP por sus siglas en inglés) es causado por un aminoácido inusual llamado ácido domoico, que es un contaminante. En la Intoxicación paralítica por mariscos, aproximadamente 30 minutos después de haber consumido productos de mar contaminados, se puede presentar entumecimiento u hormigueo en la boca, una sensación que se puede extender a los brazos y las piernas. Puede haber mareos, dolor de cabeza y en algunos casos los brazos y las piernas pueden llegar paralizarse temporalmente. Algunas personas también pueden presentar náuseas, vómitos y diarreas, aunque estos síntomas son mucho menos frecuentes. Por su parte, la Intoxicación neurotóxica por mariscos, presenta síntomas muy similares a la intoxicación por ciguatera. Después de comer almejas o mejillones contaminados, se experimentan náuseas, vómitos y diarrea. Estos síntomas son seguidos por: entumecimiento u hormigueo en la boca, dolor de cabeza, mareo, así como trastrocamiento de las temperaturas caliente y fría. Finalmente, en la Intoxicación amnésica por mariscos, vemos una forma de intoxicación extraña y poco común que comienza con náuseas, vómitos y diarrea, seguida de una pérdida de la memoria por un período corto, al igual que otros síntomas neurológicos menos frecuentes. Debido a que, como dijimos, estos tóxicos son termoestables, no hay una forma para que la persona que prepara el alimento sepa que éste está contaminado, se debe asegurar que los proveedores del pescado contaminado sean identificados y que todo el pescado de ese mismo lote, que posiblemente esté contaminado, sea destruido. La ingestión de mariscos contaminados resulta en una amplia variedad de síntomas, los que dependerán del tipo de toxina(s) presente(s), la concentración en la que se halla y la cantidad de marisco contaminado que es ingerido. En el caso de la PSP los efectos son predominantemente neurológicos e incluyen la sensación de hormigueo, sofocación, entumecimiento, somnolencia, incoherencia al hablar y parálisis respiratoria. Por otro lado, los síntomas asociados con la DSP, NSP y la ASP son menos característicos. La DSP es detectada principalmente como un desorden gastrointestinal generalmente suave, que incluye síntomas tales como náuseas, diarrea, vómitos y dolores abdominales acompañados de escalofríos, dolor de cabeza y fiebre. Tanto los síntomas gastrointestinales como los neurológicos son característicos de la NSP, e involucran la sensación de hormigueo y el entumecimiento de los labios, la lengua y la garganta. Además también se pueden presentar dolores musculares, vértigo, inversión de las sensaciones de frío y calor, diarrea y vómito. 

Finalmente, la ASP es caracterizada por desórdenes gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolores abdominales) y problemas neurológicos (confusión, pérdida de memoria, desorientación, ataques epilépticos o el coma). Los síntomas de la enfermedad PSP se presentan rápidamente dentro de las 2 horas posteriores al consumo del marisco, lo que dependerá de la cantidad de toxina ingerida. En los casos severos es común que se presente una parálisis respiratoria, pudiendo sobrevenir la muerte de no proveerse la ayuda necesaria. Cuando ésta es aplicada dentro de las primeras 12 horas de exposición, usualmente la recuperación es completa sin dejar efectos colaterales. En ciertos casos inusuales y debido a la débil acción hipotensora de la toxina, puede ocurrir la muerte por un colapso cardiovascular a pesar de que se haya proveído de la ayuda para la respiración. En la NSP, la sintomatología aparece a los pocos minutos u horas, siendo su duración relativamente corta (desde unas pocas horas hasta varios días). La recuperación es completa aunque puede dejar algunos efectos posteriores. No se ha reportado ningún caso fatal. Por último, en la DSP y dependiendo de la dosis de toxina ingerida, los síntomas pueden presentarse rápidamente (ej. a los 30 minutos) ó a las 2 a 3 horas posteriores al consumo del alimento y pueden durar aproximadamente de 2 a 3 días. La recuperación es completa sin dejar efectos posteriores, y por lo general esta enfermedad no es fatal. El diagnóstico del envenenamiento a través de mariscos se basa completamente en la sintomatología. 

Todos los mariscos (incluyendo los moluscos que se alimentan usando el sistema de filtración) son potencialmente tóxicos. Sin embargo, la PSP es asociada generalmente con los mejillones, las almejas, los berberechos y las veneras encontradas especialmente, aunque no solamente, en el Océano Pacífico. Por otro lado, la NSP está asociada principalmente con los mariscos obtenidos de la costa de Florida y del Golfo de México; la DSP con los mejillones y la ASP con los mejillones solamente. La única forma de que el envenenamiento por estas toxinas puede ser evitado es no consumiendo los mariscos. No obstante, las autoridades saben frecuentemente cuando las algas han aflorado localmente, prohibiéndose la pesca de mariscos. Así mismo, y especialmente en el caso de la DSP, los mariscos son mantenidos en agua limpia por un período de tiempo determinado antes de proceder a su venta y consumo. En la mayoría de los países los mariscos son monitoreados para encontrar alguna de las diferentes toxinas, y la mayoría de los casos que se han presentado son atribuidos a aquellos mariscos obtenidos por personas ajenas a la localidad o turistas. 

Un número desproporcionado de casos PSP (especialmente en los EEUU donde este tipo de enfermedad es relativamente común) se presenta entre los turistas u otras personas que no son nativas del área en la que los mariscos contaminados son obtenidos. Esto puede presentarse a pesar de las cuarentenas oficiales establecidas o las tradiciones de consumo seguras, técnicas dirigidas a proteger la salud de la población local. Todos los seres humanos somos susceptibles al envenenamiento por mariscos, y especialmente los ancianos parecen estar predispuestos a los efectos neurológicos severos causados por la toxina de los mariscos.

DINOFLAGELADOS

Los dinoflagelados forman parte de gran y diverso grupo de organismos microscópicos, y normalmente unicelulares, que se clasifican como protistas (organismos celulares que no se pueden clasificar estrictamente como hongos, plantas, o animales). Generalmente tienen dos extensiones en forma de látigo (los flagelos) de diferentes tamaños, las cuales usan para la locomoción y causan la característica trayectoria natatoria en espiral. Algunos dinoflagelados son fotosintéticos y de vida libre, otros son autotróficos y/o simbióticos con protozoos y animales marinos, algunos son depredadores, y algunos son parasíticos. Grandes floraciones de dinoflagelados a veces imparten un color rojizo a las aguas y crean las conocidas "mareas rojas". La marea roja de Florida es causada principalmente por el dinoflagelado Karenia brevis, mientras que en la parte norte de la costa occidental de Norteamérica el mayor culpable es otro dinoflagelado conocido como Alexandrium fundyense. 

La especie más frecuentemente asociada con la ciguatera es el dinoflagelado fotosintético Gamberdiscus toxicus. Esta especie normalmente vive como epifita en otras algas mayores o en la superficie de corales muertos. Aunque puede dispersarse a nuevas regiones en pedazos de algas flotantes, esta especie no forma parte de las mareas rojas. En el mar, las microalgas, constituyen la base de la cadena alimentaria, ya que son el principal alimento de especies como los moluscos filtradores. Bajo ciertas condiciones ambientales, como temperatura del agua, salinidad, luminosidad y disponibilidad de nutrientes, éstas proliferan en forma explosiva, provocando un fenómeno que se conoce con el nombre de Floraciones Algales o “Bloom”, los que, generalmente, son beneficiosos para la vida marina. Las floraciones pueden provocar grandes cambios en la coloración del agua, debido a que las microalgas poseen pigmentos (que les permiten realizar la fotosíntesis), tornando las aguas a colores rojo, amarillo, verde o café. Por esta razón, estos fenómenos son conocidos mundialmente como "mareas rojas". En algunos casos, las Floraciones Algales son provocadas por microalgas consideradas dañinas, provocando un fenómeno denominado “Floraciones Algales Nocivas” (FAN). Estas floraciones pueden ser consideras como tóxicas o no tóxicas. 

Las FAN del tipo No Tóxico, corresponden a floraciones de microalgas que debido a su repentino incremento numérico, afectan la disponibilidad y/o captación de oxígeno, provocando eventos de mortalidad en peces y otros organismos. Las FAN del tipo Tóxico corresponden a floraciones de microalgas que en su metabolismo generan sustancias altamente tóxicas, conocidas con el nombre de toxinas marinas. Los moluscos filtradores, que se alimentan de microalgas concentran estas toxinas en sus tejidos, convirtiéndolos en alimentos altamente tóxicos, que pueden provocar enfermedades severas e incluso la muerte de quienes los consuman. La cadena de envenenamiento con ciguatera comienza cuando animales herbívoros consumen los dinoflagelados y sus toxinas, concentran y transforman las toxinas en sus cuerpos, y las pasan a eslabones más altos en las cadenas tróficas, usualmente con más acumulación y concentración acompañando a cada paso. Se conocen más de 400 especies marinas en 60 familias diferentes que acumulan las ciguatoxinas (Brusle 1997). 

Entre las más importantes debido a su popularidad como alimento son la barracuda, algunos pargos (por ejemplo, pargo del Golfo, jocú, rabonegro, y cubera), el medregal, el carite, algunos meros (por ejemplo, el Americano y pintarroja; y las chernas criolla, pintada y aleta amarilla), el pez perro, y otros. Rara vez, consumidores primarios, incluyendo peces e invertebrados herbívoros pueden también causar ciguatera. Existen diferentes formas de toxinas producidas por los dinoflagelados, y estas pueden variar dependiendo en la especie y en la ubicación geográfica. Algunas, tales como las maiotoxinas son excretadas, y causan problemas solo si se consumen los intestinos de peces infectados. Por el contrario, las ciguatoxinas, tienden a acumularse en varios tejidos incluyendo los de músculos y órganos internos. Las ciguatoxinas son extremadamente potentes y son resistentes al frío y calor, por lo cual cocinar o congelar los peces o mariscos no las destruyen. Existen pruebas para detectar ciguatera en los peces y mariscos, siendo la más común el bioensayo de ratón, pero los procedimientos son complicados y puede tomar más de cuatro días para obtener resultados. Se han desarrollado algunas pruebas de campo más simples y rápidas para detectar las toxinas pero o su eficacia no se ha probado, o han producido un número demasiado grande de resultados erróneos. Otras pruebas que pudieran dar resultados más rápido están en proceso de desarrollo por entidades privadas y gubernamentales, incluyendo una por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. Un gran obstáculo en el desarrollo de pruebas rápidas y efectivas es el problema de muestreo creado por la alta variación en niveles de toxinas dentro y entre individuos. Similarmente, tampoco existen pruebas diagnósticas precisas para el envenenamiento con ciguatoxinas. 

Presentemente, la diagnosis se basa en los síntomas y en la historia inmediata de consumo de alimentos del paciente. No existe tratamiento específico para la ciguatoxina. La Intoxicación Paralítica por Moluscos (IPM), también llamada Marea Roja, es una intoxicación biológica producida por la ingesta de moluscos bivalvos (mejillones, almejas, cholgas, berberechos, vieyras, ostras) y/o caracoles de mar contaminados con plancton marino productor de toxina paralizante. La toxina paralizante de los moluscos, siendo la saxitoxina la más conocida, es un fenómeno biológico incontrolable e impredecible, producido por la proliferación en el plancton marino de algas unicelulares fitoplanctónicas, denominadas dinoflagelados, que tienen la propiedad de producir una toxina muy potente y altamente letal. Los moluscos bivalvos se alimentan por filtración del agua de mar. Cuando en la misma se encuentran los dinoflagelados tóxicos, los moluscos que filtran entre 20 y 70 litros de agua por día, acumulan toxinas en relación directa con la cantidad de dinoflagelados presentes. 

La toxina se acumula en el hígado, páncreas y masa muscular, es decir, que todo el molusco puede ser tóxico. La presencia de las toxinas no tiene ningún efecto significativo sobre los moluscos, no altera su aspecto, color, sabor, olor. En general la aparición de los síntomas se da entre los 30 a 60 minutos, aunque pueden aparecer antes, aún durante la ingesta, dependiendo de la concentración de toxina presente en el molusco y de la cantidad de molusco ingerido. La enfermedad se manifiesta con síntomas y signos predominantemente neurológicos. Comienza con parestesia (sensación de hormigueo) en la región de la boca y labios, que puede extenderse al resto de la cara y cuello. Se produce sensación de vértigo, incoordinación motriz, ataxia, disfonía, alteración de la sensibilidad térmica, obnubilación, etc. Pueden presentarse también náuseas, vómitos y mareos. La muerte se produce por parálisis cardiorrespiratoria. En la República Argentina, 5 provincias poseen costas hacia el océano atlántico (Río Negro, Chubut, Santa Cruz, Tierra del Fuego y Buenos Aires) y cada una es responsable de las medidas sanitarias dentro de su jurisdicción. De esta manera, la autoridad competente nacional y/o provincial establece la prohibición de captura y explotación, así como de comercialización de los productos pesqueros, con el objetivo de proteger la salud pública. 

La marea roja puede presentarse en cualquier época del año, y puede evitarse certificando la aptitud de los productos pesqueros, antes de su ingreso en la cadena comercial, por la autoridad sanitaria competente. El molusco tóxico no presenta ninguna alteración que permita diferenciarlo de los normales. La ingestión de un sólo molusco tóxico puede ser letal. Los posibles cambios de color en el agua no indican toxicidad. Es decir, una modificación del color o tonalidad del agua de mar no indica necesariamente la presencia de formas tóxicas en el plancton. El calor no destruye la toxina, de manera que la cocción no brinda ninguna seguridad. El consumo de alcohol y el agregado de sustancias ácidas como vinagre/jugo de limón aumentan la absorción de la toxina. 

Se recomienda no obstante, no recolectar moluscos para el consumo en aéreas desconocidas, no recolectar moluscos en aéreas vigiladas, sin consultar previamente la situación de veda con la autoridad sanitaria competente y ante la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, es fundamental concurrir al centro de salud más cercano. Todos los mariscos, como moluscos bivalvos (choritos, cholgas, almejas, machas, navajas, navajuelas, ostiones), gastrópodos (locos, abalones, caracoles), crustáceos, equinodermos y tunicados como el piure, son susceptibles a concentrar toxinas marinas. Los mariscos contaminados con toxinas marinas no están enfermos, ni presentan ninguna alteración en su color, olor o textura, por lo que sólo mediante análisis realizados en laboratorios especializados y autorizados por las autoridades competentes, se puede certificar la presencia o ausencia de toxinas en los mariscos.

"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"

ARISTOTELES

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