Las Enfermedades transmitidas por los alimentos (Parte 4)
Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”,
“Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con
diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo
le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese
alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo
que usted sufrió fue una Enfermedad Transmitida por los Alimentos (ETA)
LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 4)
Shigelosis (CIE-10
a03)
Se la conoce también como disentería bacilar. Está ampliamente
difundida, en especial en las zonas en desarrollo. Shigella son bacilos Gram
negativos, inmóviles, aerobios, dividido en cuatro grupos o especies: Shigella dysenteriae
(grupo A), Shigella flexneri (grupo B), Shigella boydii (grupo C), Shigella
sonnei (grupo D). Los grupos A-C se subdividen en serotipos (número arábigo) y
subtipo (letra minúscula) que son 12, 14 y 18 respectivamente. El grupo D
tiene un solo serotipo. S. dysenteriae tipo 1 es productora de una toxina
citoletal, toxina Shiga. Shigella spp. son productoras de otras citotoxinas y
de enterotoxinas (Sh ET1 i ShET2). La dosis infectante es baja 10-100 bacterias
y varía por especie (10 para S. dysenteriae y 100 para S. flexneri y S.
Sonnei). La Organización Mundial de la Salud estima la ocurrencia de 165
millones de casos y 1.1 millón de muertes por año. La prevalencia de las
cepas varía por área: S. fleneri en los países en desarrollo, S. boydii en los
industrializados. S. sonnei y S. dysenteriae tienen menor frecuencia. Son
microorganismos de reservorio humano aunque se han comunicado brotes en
colonias de primates. El hombre es huésped natural. La transmisión es
fecal-oral por contacto directo o por agua y alimentos contaminados con heces.
Las moscas y cucarachas son vectores importantes en las zonas donde la
eliminación de excretas es abierta. La mayor incidencia se registra en los
meses más calurosos y en menores de 5 años. Las epidemias ocurren en situación
de desastres naturales (terremoto, inundación, hambruna), en campos de
refugiados (Zaire, 1994, 30.000 muertos) o prisioneros y en instituciones
semicerradas (instituciones para discapacitados). Los brotes por el consumo de
alimentos contaminados afectan familias o grupos de personas en reuniones
(cruceros, festivales, restaurantes, etc.). La susceptibilidad es universal.
Han
sido comunicados brotes de shigelosis producidos por perejil picado en cuatro
estados de los Estados Unidos y en dos provincias de Canadá. Un brote
interestatal en Estados Unidos, debido al consumo de un plato típico mexicano
comercializado provocó 30 casos confirmados de diarrea por S. sonnei. Los
productos importados contaminados pueden provocar brotes en los países desarrollados
(por ejemplo por perejil, mariscos, etc.). En Argentina fueron comunicados
en el año 2000: un brote por S. flexneri (n=70) en el comedor de una empresa y
otro por Shigella spp. (n=15); los alimentos incriminados. Fueron milanesa y
mayonesa, respectivamente. En Montevideo (Uruguay) fue estudiado un brote
(n=20) por el consumo de ensopado de carne contaminado con S. sonnei en un
comedor. Shigella spp. es resistente a pH ácido (sobrevive a pH 2). Una vez en
el intestino se adhiere y penetra en la célula del epitelio intestinal por un
proceso tipo fagocitosis y se multiplica. Provoca la muerte celular lo que
determina la respuesta inflamatoria característica (ulceración de la mucosa y
microabscesos) y llega a la lámina propia. Dentro de las 12 horas de infección,
se multiplica alcanzando concentraciones de 107-109/ml en la luz intestinal. La
densidad bacteriana es mayor en la superficie de la mucosa que hacia el
interior de la pared intestinal. La localización es en íleon terminal y colon. El
período de incubación es de 1-3 días (rango 12 horas-7 días). El período de
estado cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa inicial que entre el
primero y segundo día se transforma en deposiciones frecuentes, poco
voluminosas con moco y sangre. La temperatura disminuye, aumentan el dolor
abdominal y los ruidos hidroaéreos. Puede presentarse tenesmo, urgencia para la
defecación y defecación dolorosa. También cursa con diarrea acuosa tipo
disentérica. No se ha aclarado el mecanismo por el que ocurren las convulsiones
generalizadas en algunos pacientes.
La enfermedad, en general, es autolimitada
en 5-7 días. Las complicaciones son: alteración del estado de conciencia
asociada a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia), proctitis,
prolapso rectal, perforación colónica o del íleon distal, megacolon tóxico,
sepsis, síndrome urémico hemolítico, artritis reactiva. La excreción fecal
se mantiene alrededor de cuatro semanas después de la enfermedad. Si el
paciente requiere internación o en el hogar el cumplimiento de las precauciones
/ aislamiento entérico es estricto. La investigación epidemiológica y el
control de foco se realizan de rutina ante un brote. Las medidas básicas son:
Provisión de agua segura.
Eliminación sanitaria de excretas.
Educación para la salud especialmente referida a la higiene
personal y la higiene de los alimentos
El tratamiento de los alimentos que se consumen crudos debe
realizarse con agua segura para el lavado y el agregado de vinagre en la
preparación.
Es una zoonosis emergente. El género Yersinia está integrado por once
especies. Tres especies son patógenas del hombre: Y. pestis, Y. enterocolitica,
Y. pseudotuberculosis. Las restantes podrían ser considerados patógenos
oportunistas. Son bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos,
móviles. Yersinia enterocolitica comprende más de 50 serotipos y 5 biotipos. El
90 % de las cepas aisladas del hombre pertenecen a 5 serotipos: O: 1,2a, 3;
O:3; O:5,27; O:8 y O:9. La temperatura óptima para su crecimiento es de 25º-32º
C. La Y. enterocolitica sobrevive y se multiplica a bajas temperaturas. La
dosis infectante es de 109. El reservorio está constituido por animales
domésticos (cerdo, oveja, caballo, conejo, perro, gato), salvajes (ciervos,
roedores, ranas, aves, peces) y el hombre. El cerdo es la principal fuente de
infección de Y. enterocolitica que coloniza la orofaringe. La transmisión es
fecal-oral por alimentos y agua contaminados y con menor frecuencia por
contacto con personas o animales infectados. También se ha comunicado la
transmisión transfusional. La susceptibilidad es universal.
Y. enterocolitica y
Y. pseudotuberculosis ingresan con alimentos contaminados. Invaden la mucosa
del íleon terminal. A los 4-7 días hay úlceras en el íleon y zonas necróticas
en las placas de Peyer. Los ganglios mesentéricos están habitualmente
comprometidos. El período de incubación es de 3-7 días. Y. enterocolitica
causa enterocolitis, ileítis, adenitis mesentérica
(síndrome pseudoapendicular), septicemia y abscesos extraintestinales. Y.
pseudotuberculosis raramente produce diarrea. La enterocolitis es la forma
clínica más frecuente (alrededor del 66 % de los casos notificados). Se caracteriza
por fiebre, dolor abdominal y diarrea. Se autolimita en 1-3 semanas. Las
complicaciones son: perforación del íleon, sangrado rectal. La íleitis y la
adenitis mesentérica cursan con fiebre y dolor en el abdomen inferior derecho
son similares a las manifestaciones de la apendicitis. La sepsis se observa en
los huéspedes inmunocomprometidos o en los que tiene sobrecarga de hierro.
También se han comunicado neumonía, empiema pleural, abscesos pulmonares y
faringitis exudativa. Las complicaciones autoinmunes después de 7-14 días del
inicio de la enfermedad aguda y son: artritis reactiva (10-30 % de los
adultos), eritema nudoso, iridociclitis, glomerulonefritis proliferativa aguda
y carditis tipo reumática. La artritis reactiva es grave en los adolescentes y
adultos. Afecta más a las personas con HLA-B27. La eliminación fecal
habitualmente es de 2 semanas-3 meses. La investigación epidemiológica y
el control de foco se realizan de rutina ante un brote. Las medidas básicas
son: provisión de agua segura, eliminación sanitaria de excretas humanas y de
los animales domésticos (perros, gatos, etc.), eliminación de roedores y
educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la
higiene de los alimentos (evitar la contaminación cruzada, separar la cabeza y
el cuello del cerdo del resto, cocción adecuada).
Enterococcus faecalis (CIE-10 1.6)
Los
enterococos comprenden dos especies encontradas en los intestinos humanos y
animales, concretamente Streptococcus faecalis y S. faecium. El primero se
encuentra fundamentalmente en el intestino humano, mientras que el segundo se
encuentra tanto en el hombre como en los animales. Los enterococos se
emplean a veces como indicadores de contaminación fecal en el análisis del
agua; una de las ventajas sobre E. coli es que mueren más lentamente y uno de
los inconvenientes que se encuentran con más frecuencia que aquel en ambientes
no fecales y por lo tanto su aislamiento no indica tan claramente contaminación
fecal.
Se ha señalado con frecuencia que en los alimentos los enterococos
constituyen una mejor indicación del estado sanitario que E. coli; generalmente
se recuperan antes que los coliformes, sobre todo en los alimentos congelados y
en los deshidratados, así como en los que han sufrido un tratamiento térmico
moderado. Sin embargo, esta mayor capacidad de recuperación rebaja su valor
como microorganismos indicadores, ya que su presencia, por ejemplo, en los
alimentos tratados por el calor, tiene poco valor si otros microorganismos
patógenos menos termoestables, como las salmonelas, se han destruido durante el
tratamiento térmico. Se dispone de muchas técnicas para el aislamiento y
enumeración de enterococos que generalmente se basan en el empleo de la azida de
sodio como agente selectivo y a menudo en temperaturas de incubación altas (44º
C). Ejemplo de medio corrientemente utilizado es el KF Streptococcus agar
(Difco) que, además de los nutrientes corrientes, contiene también cloruro de
tetrazolio, ingrediente que da a las colonias color rojo; la incubación se
realiza a 37º C durante 48 horas. Como alternativa puede utilizarse caldo de
glucosa azida, incubando a 44º C y llevando a cabo el recuento con la técnica
del MPN y tablas de probabilidad. Los tubos en los que se aprecia producción de
ácido se consideran positivos (N.B. los enterococos no originan gas a partir de
la glucosa). Generalmente no se necesita la identificación de la especie ni de
la estirpe. La enumeración de bacterias o grupos de bacterias indicadoras
de contaminación fecal es utilizada para valorar la calidad sanitaria de
alimentos, sedimentos y aguas destinadas al consumo humano, la agricultura, la
industria y la recreación. No existe un indicador universal, por lo que los
especialistas deben seleccionar el apropiado para la situación específica en
estudio. Dentro del rango de los indicadores se encuentra el grupo de bacterias
coliformes, E. coli, colifagos, Bifidobacterium sp., Clostridium perfringens y
el grupo estreptococos fecales.
Los microorganismos mencionados anteriormente
se encuentran formando parte de la flora intestinal del tracto gastrointestinal
del hombre y en los animales de sangre caliente; son excretados en sus heces,
de ahí que su presencia en el ambiente indique contaminación de origen fecal y
el riesgo de aparición de gérmenes patógenos. Los estreptococos fecales
han sido utilizados por las autoridades sanitarias de diferentes países para
evaluar la calidad sanitaria de sus recursos naturales. En el pasado, el principal
papel de este grupo de microorganismos fue la utilización de la proporción
coliforme fecal/estreptococo fecal como un indicador de la naturaleza de la
fuente fecal; sin embargo, factores como: las diferencias de los rangos de
muerte en el ambiente entre estos dos indicadores, la supervivencia variable de
los grupos de especies de estreptococos fecales y los métodos para la
determinación de estos últimos, hizo que su empleo fuera cuestionable.
El
término enterococos fue utilizado por primera vez en 1899 por Thiercelin para
describir diplococos grampositivos de origen intestinal que formaban pares o
cadenas cortas. Estos microorganismos fueron clasificados dentro del género
Streptococcus como Streptococcus faecalis por Andrewes y Horder en 1906. Un segundo
microorganismo fecal, Streptococcus faecium, que presentaba características
similares al anterior fue descripto por Orla – Jensen en 1919. El género
Streptococcus es un grupo heterogéneo de bacterias grampositivas con gran
significación para la medicina y la industria, son esenciales en procesos
industriales y lácteos y como indicadores de contaminación. Varias especies son
importantes desde el punto de vista ecológico como parte de la flora microbiana
normal del hombre y los animales, otras pueden ser causa de infecciones que
varían en un rango de subagudas a agudas hasta crónica. Sherman en 1937,
propuso un sistema de clasificación que separaba este género en cuatro
divisiones: pyogenes, láctico, viridans y enterococo.
Este esquema se
correlacionó con el propuesto sobre bases serológicas por Lancefield en 1933,
quien designó los grupos como A, B, C, D, etc. donde los enterococos
reaccionaban con el antisuero grupo D. Aunque en la actualidad es evidente que
los términos estreptococos fecales, enterococos y estreptococos grupo D no
poseen igual significado, han sido utilizados como sinónimos en la bibliografía
especializada. Los estreptococos fecales incluyen a los estreptococos de origen
fecal; el grupo enterococo generalmente se refiere a S. faecalis y sus
variedades y S. faecium; mientras que en los estreptococos del grupo D se
incluyen todos lo estreptococos que poseen el antígeno grupo D
significativamente enterococos, además de S. bovis y S. esquinus.
En 1984,
Schleifer y Kilpper Balz demostraron con evidencias genéticas basadas en
estudios de hibridización DNA-DNA y DNA – rRNA que S. faecalis y S. faecium
debían ser transferidos a un género diferente, lo cual había sido sugerido
previamente por otros investigadores, y la taxonomía de Streptococcus varió
sustancialmente al ser dividido en tres géneros: Lactococcus, Streptococcus y
Enterococcus. Se clasificaron las especies antes mencionadas en este último
género. Desde el establecimiento del género Enterococcus con los estudios
quimiotaxonómicos y filogenéticos realizados, se han transferido y descrito
nuevas especies en este género por lo que su complejidad aumenta y la
diferenciación de algunas de estas especies resulta problemática debido a la
coincidencia de características fenotípicas. Los enterococos son cocos
grampositivos, catalasa negativa, inmóviles, anaerobios facultativos y no
forman endosporas ni cápsulas. Entre las características fisiológicas que
distinguen al género Enterococcus se encuentra la habilidad para crecer en
presencia de 6,5 % de CLNa; a 10° C y 45° C y pH 9,6. Son capaces de hidrolizar
la esculina en presencia de 40 % de bilis y poseen la enzima pyrrolidonyl
arilamidasa.
Desafortunadamente, no existe una característica de las
mencionadas que sea única para este género; las cepas de bacterias en forma de
cocos, Gram positivos y catalasa negativa de los géneros Streptococcus,
Lactococcus, Aerococcus, Gemella, Leuconostoc y Lactobacillus pueden mostrar
una o más de las características típicas del Enterococcus. El género
Enterococcus se ha revelado como causa de infecciones nosocomiales y de una
variedad de infecciones adquiridas en la comunidad, además de ser
intrínsecamente resistentes a un número de agentes antimicrobianos. Entre las
especies de mayor importancia clínica se destacan, Enterococcus faecalis que
constituye el 85 – 90 % de los aislamientos en la mayoría de los laboratorios y
Enterococcus faecium del 5 – 10 % de las cepas detectadas
clínicamente. Las especies de origen fecal o intestinal pertenecen principalmente
a dos géneros: Enterococcus y Streptococcus. Se propone que sea adoptado el
término «enterococos y estreptococos intestinales» como principal grupo
indicador de riesgo para la salud pública. Existen 14 especies de los géneros
Enterococcus y Streptococcus que se consideran de origen fecal o intestinal. En
un ensayo comparativo realizado a gran escala en 1995 se redujo a cuatro
especies: Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans y
Enterococcus hirae en un intento para reducir la variabilidad.
A causa de los
cambios en la taxonomía de Streptococcus y Enterococcus hay una pérdida de
información sobre el recobrado de las diferentes especies de enterococos y
estreptococos intestinales en los medios de cultivos ampliamente utilizados
para el monitoreo de rutina. Los métodos para la enumeración de estreptococos
fecales en muestras de aguas fueron desarrollados antes de estos cambios, por
lo que es necesario evaluar el valor de cada una de las especies como indicador
de contaminación fecal y estudiar cómo estos microorganismos crecen en los
medios usados comúnmente en el análisis higiénico de las aguas. Por lo
general, los procedimientos empleados en aguas consisten en el enriquecimiento
en medio líquido de acuerdo con el método del número más probable y la técnica
de filtración por membrana. En el primero se ha determinado que los medios que
contienen azida de sodio producen los mejores resultados; en cuanto al segundo,
más de 70 medios han sido propuestos para la determinación de estreptococos
fecales por dicha técnica. No ha sido posible obtener un medio completamente
selectivo para todos los estreptococos y enterococos. Los medios selectivos usualmente
están constituidos por un agente como la azida de sodio, un antibiótico (con
frecuencia gentamicina o kanamicina) o sales biliares y un indicador que puede
ser esculina o tetrazolium. La incubación a temperaturas elevadas (44° C) tiene
también un efecto selectivo para algunos enterococos. La composición de los
medios selectivos más comunes no es la más adecuada para el recobrado de
Streptococcus sp. Hay diversidad de opiniones en cuanto al valor de los
estreptococos fecales como indicador de contaminación fecal. En
investigaciones realizadas en países tropicales se plantea que estas bacterias
pueden estar presentes de forma natural en las corrientes y no reflejan
necesariamente el grado de contaminación de dichas aguas por lo que se
considera la hipótesis de que la fuente de la alta concentración de bacterias
indicadoras en las corrientes es el suelo.
Por otra parte, los riesgos
asociados con las actividades en aguas naturales destinadas a la recreación en
los que se incluyen enfermedades del tracto respiratorio superior y
enfermedades gastrointestinales, infecciones del oído e infecciones de la piel
han ocasionado que algunos investigadores de Canadá recomienden como el
indicador más apropiado en aguas marinas el grupo enterococo, porque sobreviven
en ellas más que los coliformes fecales, también son elegidos cuando hay un
tiempo o distancia considerable entre la fuente de contaminación fecal y el
área de baño. Además, existe una correlación positiva entre la enfermedad
gastrointestinal y los niveles de enterococos en aguas marinas, aunque la
ausencia de ellos no indique carencia de riesgo. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) plantea que el valor principal de los estreptococos fecales
en el examen de la calidad del agua potable es como indicadores adicionales de
la eficiencia del tratamiento, además de ser valiosos para los controles
corrientes después del tendido de nuevas cañerías maestras o cuando se reparan
los sistemas de distribución, para detectar contaminación de las aguas
subterráneas o de superficie por las escorrentías. La relativa resistencia de
los enterococos a condiciones adversas como la tolerancia a condiciones
extremas de temperaturas, pH y salinidad, es ventajosa cuando se determina la
historia sanitaria de alimentos moderadamente calentados, congelados, salados u
otro alimento o bebida en los cuales los coliformes pueden no haber
sobrevivido. Sin embargo, a causa de la habilidad de los enterococos para
crecer en ambientes lejanos de la fuente original de contaminación fecal se
recomienda precaución y discreción en atribuirle una significación al número y
tipo de enterococos y estreptococos fecales presentes en los alimentos.
La presencia de algunas especies en el género Enterococcus que al parecer
no tienen relación con la materia fecal, disminuye el interés por los
enterococos como indicadores de la inocuidad de los alimentos, por lo que se
revisa su utilidad en el control de la higiene y la calidad de los alimentos.
En estudios futuros resulta necesario determinar si las especies de
enterococos y estreptococos intestinales reportadas en los últimos años se
encuentran solamente asociados con contaminación fecal o se presentan en forma
natural, con el objetivo de valorar la importancia de este grupo de bacterias
como indicador para evaluar la calidad sanitaria de muestras ambientales en
países tropicales.
"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"
ARISTOTELES
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