ETA (Enfermedades de transmisión alimentaria) Parte 5

"La ciencia más útil, es aquella cuyo fruto, es el más comunicable" 

(Leonardo da Vinci)

ENFERMEDADES de TRANSMISIÓN ALIMENTARIA (Parte 5)

PRINCIPALES AGENTES PARASITARIOS CAUSALES DE ETA

GENERALIDADES DEL MUNDO PARASITARIO

Hoy comenzamos a desandar juntos, otro apasionante mundo de las ETA(s), la contaminación de los alimentos por parásitos. La Seguridad Alimentaria es un tema complejo que tiene un impacto en todos los sectores de la sociedad, del público en general al gobierno, la industria y el mundo académico. Un alimento está adulterado si contiene una sustancia perjudicial que no es un constituyente natural inherente a la comida en sí, en una cantidad que representa una posibilidad razonable de daño a la salud, o una sustancia que es un constituyente natural inherente de la comida en sí; no es el resultado de la contaminación ambiental, agrícola, industrial, o de otro tipo; y está presente en una cantidad que hace que ordinariamente la comida perjudicial para la salud. 

El primero incluye, por ejemplo, una toxina producida por un hongo que haya contaminado un alimento, o una bacteria patógena o un virus, si la cantidad presente en el alimento puede ser perjudicial para la salud. Un ejemplo de la segunda sería la tetrodotoxina que se produce naturalmente en algunos órganos de algunos tipos de pez globo y que normalmente hará que el pescado perjudicial para la salud. En cualquiera de los casos, los alimentos adulterados con estos agentes se les prohíbe que se introduzcan, o puestos a la introducción, en el comercio interestatal. Nuestra comprensión científica de los microorganismos patógenos y sus toxinas continúa avanzando. A diario vemos como la evidencia científica muestra que un determinado microorganismo o sus toxinas, virus, mohos, levaduras y parásitos pueden causar enfermedades transmitidas por los alimentos o ETA(s). Los diez principales parásitos transmitidos por los alimentos y que causan mayor preocupación en el mundo, aparecen en un lista publicada en julio de 2014 por la FAO y la OMS, que están elaborando nuevas directrices para combatirlos. 

Ellos son: Taenia solium (tenia del cerdo o tenia armada) en la carne de cerdo, Echinococcus granulosus (gusano hidatídico o tenia equinococo) en los productos frescos, Echinococcus multilocularis (otro tipo de tenia) en los productos frescos, Toxoplasma gondii (protozoos) en la carne de pequeños rumiantes, cerdo, carne de vacuno, carne de caza (carne roja y órganos), Cryptosporidium spp (protozoos) en productos frescos, zumo de fruta, leche, Entamoeba histolytica (protozoos) en los productos frescos, Trichinella spiralis (gusano del cerdo) en la carne de cerdo (provoca la Triquinosis), Opisthorchiidae (familia de gusanos planos o platelmintos), en los peces de agua dulce, Ascaris spp (pequeñas lombrices intestinales), en los productos frescos, y Trypanosoma cruzi (protozoos), en los zumos de fruta. Las enfermedades transmitidas por los alimentos con parásitos o sus larvas, se refieren a menudo como las enfermedades olvidadas, y desde la perspectiva de la seguridad alimentaria parásitos no han recibido el mismo nivel de atención como otros peligros biológicos y bioquímicos de origen alimentario. Sin embargo, causan una alta carga de enfermedad en los seres humanos. Las infestaciones pueden ser prolongadas, severas, y a veces con resultados fatales, dando lugar a considerables dificultades en términos de seguridad alimentaria, seguridad, calidad de vida, e impactos negativos en los medios de vida. 

Los parásitos pueden ser transmitidos por la ingestión de alimentos frescos o procesados que han sido contaminados con las etapas de transmisión (esporas, quistes, ooquistes, óvulos, etapas de larva y enquistadas) a través del medio ambiente; por los animales (a menudo de sus heces); o por personas (a menudo debido a la falta de higiene). También se pueden transmitir a través del consumo de carne cruda o insuficientemente cocida o mal procesada y los despojos de los animales domésticos, animales silvestres y peces que contienen etapas de tejidos infecciosos. A pesar del hecho de que el parásito no se replica fuera de un huésped vivo, las técnicas de elaboración de alimentos de uso común pueden amplificar artificialmente la cantidad de alimento contaminado que llega al consumidor, lo que aumenta el número de casos humanos (por ejemplo, la salchicha hecha de carne de diferente origen). Los parásitos afectan a la salud de millones de personas cada año, infestando tejidos musculares y órganos, causando epilepsia, choques anafilácticos, disentería amebiana y otra serie de problemas. Algunos parásitos pueden vivir en el cuerpo humano durante décadas. A pesar del enorme costo social y su impacto a nivel mundial, existe por lo general falta de información sobre de dónde proceden estos parásitos, cómo viven en el cuerpo, y  lo más importante, la forma en que nos hacen enfermar. En un primer paso para superar este obstáculo, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han centrado inicialmente en los diez parásitos transmitidos por los alimentos con mayor impacto a nivel mundial. La clasificación está basada en el daño que producen los parásitos, e incluye información sobre dónde se pueden encontrar. pero cabe destacar, que regionalmente existen otras formas parasitarias igual de importantes y verdaderamente endémicas, que trataremos de dilucidar en estos escritos. 

Estos informes se elaboraron a raíz de una solicitud del organismo mundial de normas alimentarias, la Comisión del Codex Alimentarius (Codex), para que la FAO y la OMS revisaran el estado actual de los conocimientos sobre los parásitos en los alimentos y sus efectos en la salud pública y el comercio. La Unidad de Inocuidad de los Alimentos de la FAO y la OMS respondieron organizando conjuntamente un llamamiento mundial para obtener la información sobre el problema. Veintidós países y una organización regional respondieron a la llamada, seguidos de una evaluación y análisis de 21 expertos sobre el impacto de los parásitos alimentarios. A partir de este trabajo, se desarrolló una lista inicial de 93 parásitos. A continuación, la lista se redujo a los 24 más perjudiciales sobre la base de los siguientes criterios: 1) número de enfermedades a nivel mundial, 2) distribución global 3) morbilidad aguda 4) morbilidad crónica y 5) el impacto económico. El Comité del Codex sobre Higiene de los Alimentos se encuentra ahora desarrollando nuevas directrices para el control de estos parásitos. La FAO y la OMS apoyan el proceso proporcionando información científica y técnica. El objetivo es desarrollar nuevas normas para el comercio mundial de alimentos que ayudan a los países a controlar la presencia de estos parásitos en la cadena alimentaria. 

Obviamente esta lista de los diez más importantes es una perspectiva global de carácter general y no refleja necesariamente la clasificación de los parásitos a nivel nacional, donde cada país podrá tener información más precisa, pero teniendo en cuenta los problemas que causan, estos parásitos no reciben la atención que merecen. El informe de la FAO/OMS enumera una serie de formas de reducir el riesgo de infecciones parasitarias. Aconseja a los agricultores vigilar el uso de fertilizantes orgánicos, asegurándose que el compostaje se realiza correctamente y se elimina toda la materia fecal. También es necesario supervisar de cerca la calidad del agua. Para los consumidores, se aconseja que toda la carne esté bien cocinada y sólo se utilice agua limpia para lavar y preparar las verduras. Clasificados biológicamente como protozoos y helmintos (pero mejor conocidos como tenias, gusanos planos -o platelmintos- y lombrices), es difícil saber cómo están de extendidos los parásitos por el mundo, porque en muchos países no es obligatorio notificar su presencia a las autoridades sanitarias. En Europa, más de 2500 personas se ven afectadas cada año por infecciones parasitarias transmitidas por alimentos. En 2011 se registraron en la UE 268 casos de triquinosis y 781 casos de equinococosis. En Asia, a falta de datos nacionales precisos, se sabe que las enfermedades parasitarias están ampliamente difundidas y son reconocidos como un grave problema de salud pública en muchos países. En la mayoría de las naciones africanas no hay dato alguno sobre la prevalencia de los parásitos transmitidos por los alimentos en los seres humanos, debido a una ausencia generalizada de sistemas de vigilancia. 

En Estados Unidos, la neurocisticercosis, causada por la Taenia solium (tenia del cerdo) es la causa infecciosa más común en algunas áreas del país, en el que más de 2000 personas son diagnosticadas cada año con esta enfermedad. La toxoplasmosis es además una de las principales causas de enfermedad y muertes de origen alimentario. Todas estas Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA), surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales se incluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambiental insuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, las migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada oferta de servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado ambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico. Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrán desarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y de alimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente la provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y basurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, así como también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización de los alimentos. La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentes niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de industrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. La contaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente de contaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos. La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigación de brotes de toxiinfecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso. La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países de América Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región. Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. 

A nivel de la región pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimos años fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento vehiculizador del protozoario. También se destacan casos de triquinosis por T.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos (chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de la región son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides. Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente etiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto (por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos: moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que contengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en el alimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que se adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero también Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina) En los países de América Latina se acrecienta la importancia de las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por los Alimentos (EPTA), debido a que un conjunto de circunstancias llevan a su aparición y dificultan su prevención, tales como inadecuado saneamiento, acelerada urbanización, pobres hábitos de higiene, ausencia de agua potable, internacionalización de los viajes, globalización del comercio, cambio en los hábitos alimenticios por consumo de comidas típicas de culturas diferentes, alza en el consumo de alimentos preparados, fallas en el procesamiento de alimentos, entre otras causas.  

Los factores mencionados, especialmente si se encuentran coligados, pueden dar lugar a brotes de parasitosis. Estas enfermedades tienen características generales que les son comunes. Son motivadas por agentes de complejos ciclos evolutivos, alta complejidad antigénica que motiva compleja patogenia, poseen una rica implicancia ambiental en su epidemiología y fundamentalmente su presencia y transmisión efectiva son consecuencia de un entorno biótico y abiótico que les resulta favorable, con especial interés en las condiciones socio-económicas-culturales, capaces de ocasionar distorsiones del macro y micro ambiente necesarias para su existencia. Las parasitosis intestinales constituyen junto con las infecciones del aparato digestivo las afecciones más frecuentes en niños y adultos del mundo en desarrollo. Su distribución es mundial y son parte de las entidades infecciosas que motivan mortalidad, morbilidad y discapacidad en las sociedades humanas. Muchas de las afecciones parasitarias son zoonosis y ello amplía su alcance y complejidad epidemiológica así como su repercusión socio-económica. Todos los alimentos que forman parte de la pirámide alimenticia pueden potencialmente ser el vehículo de transmisión de parásitos a la especie humana, desde el agua, las frutas y las verduras, los productos cárnicos y piscícolas, así como sus derivados, hasta todo tipo de producto almacenado, cuyo proceso de conservación no impida la viabilidad de las formas infestantes para la especie humana.  

Enfermedades como la amebiasis representan en el mundo 500 millones de infectados, con 40 a 50 millones de enfermos y entre 40 y 100.000 decesos anuales motivados por ésta etiología. La ascaridiosis motiva 785 a 1.150 millones de portadores, con 200 a 214 millones de casos clínicos y 20 a 60.000 muertes por año (OMS, 1999). La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigación de brotes de toxiinfecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso (OMS/OPS, 2002). La distribución geográfica no es barrera para los parásitos, muchos de ellos son cosmopolitas. La patología que causan tiene alta morbilidad, ocasionan procesos diarreicos de duración variable, que impiden el trabajo normal de la persona e implican gastos asociados a la terapia. Crean implicación directa en la salud pública, debido a que si el consumo de verduras y carnes pueden enfermar al consumidor alguien debe ser responsable. El consumidor debe alimentarse con productos seguros. En los Organismos de Salud Pública recae la responsabilidad de educar al consumidor, con el fin de que no consuma alimentos sin la previa cocción o congelación o adecuadamente lavados y desinfectados en el caso de frutas y verduras. Hay un incremento en la transmisión alimentaria debido a la globalización del comercio.  

Los productos fruticultícolas se comercializan de un país a otro. Existen dos ejemplos claros al respecto, viéndose afectadas las poblaciones de EE.UU. al importar frambuesa de Guatemala contaminada con ooquistes de Cyclospora cayetanensis y Europa por contaminación de verduras de ensaladas importadas, contaminadas con el mismo agente. Productos cárnicos exportados de un país sin control sanitario o con menor control sanitario a otro. En el país de origen y destino los productos deben ser inspeccionados correctamente. Existen riesgos de presencia en la carne de cisticercos de Taenia solium y Taenia saginata. También aparecen en carne quistes tisulares de Toxoplasma gondii, sarcoquistes de Sarcosystis spp. y larvas de Trichinella spp., entre otros. Debe evitarse por todos los medios disponibles, la faena con la consiguiente comercialización en el mercado interno, de los productos cárnicos que se realizan sin la inspección de los Organismos Sanitarios. Productos piscícolas, infectados con metacercarias de Clonorchis sinensis y otras especies de trematodos, las cuales se mantienen vivas aún en estado de congelación y llegan a diferentes países con los productos exportados desde el sudeste asiático. 

Crustáceos crudos o poco cocidos, pueden presentar metacercarias muy resistentes de Paragonimus spp., así como, larvas de anisakidos en cefalópodos (calamares, chipirones y otros), tales como Anisakis simplex, Phocanema y Contracaecum, pertenecientes a la familia Anisakidae. Cambios de hábitos alimentarios (shushii, carpacchios), permitieron que parásitos que no llegaban de forma globalizada, lleguen al hombre a través de alimentos con insuficiente cocción; cabe mencionar nuevamente a la familia Anisakidae. Por el cambio climático y el calentamiento global, especies que hoy se encuentran en zonas tropicales pueden cambiar sus hábitos.  Fenómenos naturales como El Niño, hicieron que las especies infestadas migraran a otros lugares, con lo cual aumenta la aparición de especies poco comunes en algunos países, por ejemplo Anisakis. Los parásitos presentes en los alimentos pueden ser o no infestantes para la especie humana. Cabe diferenciar entre parásitos infestantes y no infestantes en función de su capacidad para producir, tras la ingestión de la forma parásita presente en el alimento, un parasitismo (enfermedad) en el consumidor.  

Los parásitos contaminantes de los alimentos son aquellos no propios de los mismos y que aparecen en éstos como fruto de una contaminación, fundamentalmente de origen fecal. Provienen de contaminación fecal de origen humano y animal que contaminan las aguas de riegos e inundaciones (fecalismo indirecto por abonado, riego con aguas residuales, etc.); o a través de otras vías, es decir de persona a persona, como los manipuladores alimentarios y la contaminación animal (fecalismo directo). La infestación se produce fundamentalmente en el medio rural porque allí se realiza la producción hortofrutícola. Si el agua de riego no está desinfectada, mediante depuración adecuada no es agua de calidad suficiente, porque el tratamiento normal no elimina los parásitos. Esas verduras y frutas están sometidas también al manipulador, que recolecta, distribuye y elabora o prepara el alimento. Alcanzan el alimento a través de artrópodos domésticos como las cucarachas y las moscas. Ejemplo de éstos parásitos son Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp. y Balantidium coli.  

Son parásitos propios de los alimentos en los cuales se encuentran (carnivorismo), y se destacan por ser patógenos para la especie humana. Pueden estar presentes en productos cárnicos y ser infestantes cuando el alimento está crudo, semi cocido o mal salado, entre ellos destacan por su importancia Taenia solium, Taenia saginata, Toxoplasma gondii, sarcoquistes de Sarcosystis spp. y larvas de Trichinella spp. Lo mismo ocurre en productos piscícolas cuando están crudos, semicocidos o mal salados y están parasitados por Paragonimus spp., Clonorchis sinensis, Diphylobotrium spp., Gnathostoma spp., Anisakissimplex, Phocanema y Contracaecum. La leche puede contener parásitos si no está pasteurizada correctamente. Los derivados cárnicos que se consumen crudos también pueden contener parásitos patógenos para las personas.

Medidas profilácticas generales:

·       Lavado de manos con agua y jabón antes de preparar o ingerir alimentos, así como después de ir al baño, después de mudar un bebé, después de tocar un animal.

·       Uso de agua potable, o en su defecto de agua hervida.
·    La cloración habitual del agua no es suficiente para la eliminación total de las formas de resistencia parasitarias, siendo precisa una filtración adecuada, con filtros de menos de 2 micras, la ozonización, o la combinación de varios procesos de desinfección, como por ejemplo cloro libre y cloraminas.
·       Lavado y desinfección de frutas y verduras.
·       No ingerir agua de grifos, fuentes o manantiales sin hervirla previamente durante varios minutos.
·       No añadir cubitos de hielo a las bebidas si no se sabe su procedencia, porque pueden haber sido elaborados con agua contaminada.
·       No lavarse los dientes con agua de fuentes sospechosas.
·       Beber directamente de la botella en vez de utilizar recipientes que puedan estar sucios.
·       Evitar ingerir agua recreativa de piscinas, baños calientes, jacuzzis, fuentes, lagos, ríos, manantiales, lagunas o arroyos.
·       Evitar las ensaladas y otras comidas a base de vegetales crudos, cuando no se está seguro de sus condiciones higiénicas de elaboración.
·       Comer la fruta después de haberla pelado personalmente.
·       Evitar los puestos callejeros de venta de alimentos y lugares de poca higiene.
·     Mantener medidas higiénicas en la conservación y elaboración de los alimentos para evitar la contaminación a través de artrópodos (moscas y cucarachas) y roedores peridomésticos, o sus desechos.
·      No regar vegetales con aguas contaminadas.
·       Vigilancia de pozos sépticos y de efluentes.
·       Evitar la utilización de heces humanas y animales como abono para pastos, así como el uso de aguas residuales en piscifactorías.
·      Evitar consumir carnes crudas, poco cocidas o no cocinadas recientemente, incluyendo salazones, ahumados, escabeche o elaboración insuficiente como preparación inadecuada en el micro-ondas o a la plancha.
·       En casos de preparar alimentos que se van a consumir crudos, tales como sushi, sahimi, maatjes, ceviche, es imprescindible congelar el producto a -20 grados durante 72 horas. Se recomienda el pescado congelado en alta mar o ultracongelado, donde se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación de la carne es menor.
·       Evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo o poco cocinado en
·       Alcanzar temperaturas de cocción de los alimentos superiores a 70° C.
·       Llevar a cabo una adecuada educación higiénico-sanitaria de todos los integrantes de la cadena de manipuladores alimentarios, desde los trabajadores en la recolección hasta el propio consumidor final.

Sin dejar de lado tanto las medidas profilácticas como las necesidades de mejora, los responsables de la salud pública, a través de las instituciones sanitarias a nivel tanto nacional como internacional, deben dedicar un mayor esfuerzo al estudio epidemiológico de los parásitos transmitidos por los alimentos de mayor importancia, llevando a cabo el seguimiento de brotes epidémicos y la prospección periódica de aquellos alimentos que de forma habitual no son sometidos a ningún tipo de control parasitológico, fundamentalmente aquellos que se comercializan libremente en mercados ambulantes o no sometidos a las normativas vigentes. Surge la necesidad de desarrollar rápidamente una legislación internacional y que cada país entienda que el problema es grave e importante.

"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"

ARISTOTELES

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